《美国研究》1994年第4期

克林顿的医疗改革

秦斌祥

作者单位：中国社会科学院美国研究所

１９９３年９月，雄心勃勃的克林顿总统公布了一个体系庞大、设计精细的医疗改革方案。这是向美国的医疗制度这一有着严重缺陷的顽症发起的新的一轮冲击。近一个世纪来，美国一直处于如何改进美国的医疗制度的讨论之中，几乎每位总统都提出过自己的方案并多少有些具体行动。但克林顿的医疗改革其涉及面之广、冲击力之强将超过以往的绝大多数改革。其目的是要建立一个全民保障、收费合理、多选择而又高质量的医疗体系。于是方案刚一出台便引起全国热烈的讨论。本文将介绍克林顿改革方案的主要内容、社会的有关辩论以及由此反映的美国人的价值观念，有时会超出时间限制，讨论美国政府以往的一些改革措施，以期更好地帮助了解美国目前所从事的医疗改革，并为预测将来的改革趋向建立某种合理的基础。

一、克林顿面临的难题

摆在克林顿总统面前的是两大医疗难题：一是很多人没有医疗保险，二是医疗费用太高。

根据人口普查局的资料，１９９１年全国约有３７００万人没有医疗保险，占总人口的１５％。〔1〕其中，绝大部分在６５岁以下。因为从理论上讲，联邦政府给每一个６５岁以上的老人提供医疗保险。这些无医疗保险的人的另外特点是，男性多于女性，年轻的成年人多于中年人，黑人和西班牙裔人多于白种人。

    如果说没有医疗保险这个问题涉及的只是社会中的一小部分人，它所呼唤的只是一种社会公平感和同情心的话，那么，医疗费用太高的问题则关系到整个国家和每个人的切身利益，它迫使任何人都必须认真对待它的严峻挑战。所以，克林顿总统面临的降低医疗费用的压力更大一些，尤其是当他计划削减联邦政府庞大的财政赤字之时。

    美国的医疗费用在克林顿上台之初已达到了一个令人吃惊的高度。这是美国几十年来医疗开支不断飞涨的结果，而且，如果不采取措施的话，达种增长势头仍将持续下去。下表是美国的医疗费用每十年的增长情况。〔２〕

    由表可见，医疗费用不论是全国还是个人支出每十年都有很大程度的增长。根据最新材料，美国１９９２年全国医疗费用总开支已占到国内生产总值的１４％，崐而且按这个增长趋势继续下去的话，那么到２０００年，这个比例将达到１８．２％。〔３〕

    与其他发达工业国相比，就可以更清楚地看出美国医疗事业费用高而很多人无保险这两大问题的严重性。目前美国医疗费用占国民生产总值的比重是西方发达国家中最高的，就个人的平均医疗费用而言，美国比加拿大多出４３％，是原西德或日本的二倍，是英国的三倍。〔４〕令人奇怪的是，加拿大、原西德、日本和英国都分别给予其本国所有公民以医疗保险，而美国在１９９３年却有３７００万人缺乏任何形式的医疗保障。也就是说，美国在医疗事业上花出的钱多，办成的事却少。于是，两个相关的疑问便很自然地形成：为什么美国有相当比例的人没有医疗保险？在这种情况下，为什么美国的医疗费用又会如此高昂？

二、问题的根源

没有医疗保险的原因多种多样。首要原因是很多人因为经济拮据交不起或不愿交保险费从而失去医疗保险。美国政府对穷人是无偿提供医疗保险的，但相当一批美国家庭的收入刚好超过政府规定的贫困线，于是在他们和医疗保险之间便横亘着二道鸿沟——因为他们挣得太多，以致无权享受政府为穷人提供的医疗保险；而又因为挣得太少，他们无力或不愿意购买医疗保险。在这批刚刚超过贫困线的准穷人中，无医疗保险是很普遍的。１９９１年，属于这类的无保险者达２１５０万，占所有无保险者人数的３／５。〔５〕另外的原因是，一些少数民族的成员只谋得半日制工作或就职于很小的企业，雇主不为他们购买保险；年轻的成年人因为财力不足或喜欢冒险，往往没有保险，尤其以１８－２４岁这部分人的无保险比率最高；尽管政府为老年人无偿提供医疗保险，但也有少数老人处在医疗保险网之外，因为他们住的地方很少或没有为老人提供保险医疗的机构。

    在探讨第二个问题——医疗费用高昂的原因时，很容易想到通货膨胀的影响。但是，美国医疗费用的年增长率除少数年份外，绝大多数时间高于同期的通货膨胀率。这就是说，必然有其他因素推动医疗费用的上涨。下面从五个方面分别予以解释：

    （１）第三方付费制度。这是美国医疗费用不断高涨的首要原因。很早以前，医疗费的绝大部分由病人每次看病时直接支付，但随着医疗保险业的发展，越来越多的政府机构和私人保险公司加入到医疗活动中来，成为在病人和医生之外的第三方势力。第三方势力中的政府机构通过转移税收，形成公共补助，交给医疗单位，用于支付穷人和老年人的医疗费用。而私人保险公司则向顾客征收保险金，然后代他们支付费用。目前，医疗费用的绝大部分已由以政府机构和医疗保险公司为代表的第三方支付，形成了第三方付费制度。

    第三方付费制之所以推动医疗费上涨，是因为这种付费方法对当事人有一种掩盖财政负担的作用。医生知道不是病人直接支付费用，也就不去考虑怎样既有效而又经济地进行治疗。相反，他们往往要做过多的检查，开出过量的药方，或直接提高收费标准。由于不是个人直接付费，病人都倾向选择那些名气大但收费昂贵的医院，主动要求做一些繁琐却并不必要的检查，还要求最好的医疗服务。在这种制度下，政府机构和私人保险公司这个第三方，只是完全按照医院的帐单付款，没有动力去降低医疗费用。因为保险公司可以通过提高保险金来转移高涨的医疗费，而且每一次提高保险金都会给他们带来不少盈余。虽然高涨的医疗费用最终必然会转移到整个社会乃至每个社会成员的肩上，但第三方付费制却给人一种假象，似乎没花多少钱就得到了很多实惠。于是，医院、病人和保险公司三方各捞好处，从而形成推动医疗费用不断上涨的恶性循环机制。

    （２）接受医疗保险的人日益增多，是医疗费用高涨的另一重要原因。医疗保险分为私人保险和国家保险。美国政府规定，对私人企业用于本企业雇员医疗保险支出的资金免征所得税和社会保险税。这项税收政策对私人医疗保险的发展起了很大的推动作用。在国家保险方面，１９６６年约翰逊总统开始实施对老年人“医疗照顾方案”和对穷人的“医疗援助方案”，从而迅速扩大了享受医疗保险的范围。以后随着美国医疗保险事业不断发展完善，拥有私人和国家保险的人口比例已从１９４０年的７％上升到今天的约８５％。享受医疗保险人数的增加，崐就意味着社会承担的医疗费用的增大。

    （３）医院成本逐年上升。美国医院里的医疗设备、技术频繁更新，变得越来越精密完善。以前没有的或使用很少的器械，现在不仅出现了而且被广泛使用。如用于全身检查的ＣＡＴ扫描仪、肾脏渗析器、心脏外科手术的技术和设备等。与先进设备相配套，医院必须再对医务人员进行相关知识培训，有时还要修建新的医务大楼。这些先进高档但成本极高的技术和设备的广泛运用，必然在很大程度上推动医疗费用的增长。

    （４）老年慢性疾病的增加是不可忽视的原因。本世纪初，美国还是一个年轻国家，那时的主要问题是传染性疾病，其疗程较短且费用不高。后来随着科技的发展，美国人的寿命不断延长，呈现老年国家的迹象。目前，超过２５％的美国人年龄在６５岁以上。〔６〕与人口老年化相伴而来的是老年性慢性疾病的增加，如心脏病、肾病、癌症等。这些疾病的特点是时间漫长、费用高昂。近年来，由于老年化程度的进一步加深，老年慢性疾病对总的医疗费用的向上推动作用更是不言而喻。

    （５）滥用和浪费医疗资源。这涉及到医生和病人两个方面。医生由于担心被病人指控为医术不精或不负责任，在即使病情已经确诊时，也要让病人反复检查以进一步证实。而美国人对疾病、死亡又有一种前所未见的恐惧感并对医疗检查产生夸大了的期望。在这种背景下，滥用和浪费医疗资源的现象极为普遍。一个背部不适的美国人通过医生常规检查后被告知患有某种背部疾病，可能性为９８％。为了消除那最后２％的不确定性，医生和病人都会同意再做一个花费１２００美元的检查，而这种多余的检查在其他西方国家则一般不会进行。

三、历届政府的医疗改革

为了更好地理解克林顿的医疗改革，有必要回顾一下美国历届政府的有关改革措施。

    美国医疗事业一直处于不断调整和改革的过程之中，特别是自３０年代的经济大危机以来，医疗改革成为美国社会长盛不衰的热门话题，几乎每届总统都曾尝试改革。在漫长的改革历程中，改革目标多种多样，但最重要的是两次，即如何让更多的人享受医疗保险以及如何有效地降低高昂的医疗费用。这两项目标贯穿美国改革历史的始终，但如果对美国医疗改革历史进行分期的话，可以看出，历届政府的改革举措在７０年代前主要以扩大医疗保险的覆盖面为目标，７０年代后则重点在于降低医疗费用。为着与克林顿的改革对照，这里将美国的医疗改革历史按两个不同的目标分开介绍：

    （１）如何扩大医疗保险的覆盖面？这是本世纪７０年代及７０年代以前的改革主题，当时联邦政府推出的大多数改革方案首先就必须回答这个问题。最早的行动是罗斯福总统的改革。３０年代的大萧条使美国陷入空前的灾难，社会大众生活困苦，医疗无着。为缓解大众的不幸，１９３５年国会通过了《社会保障法》，其中规定联邦政府要给各州拨款，用于建设公共医疗服务设施，还要给贫病的母亲、儿童和残疾人以医疗援助。这些规定标志着联邦政府从此进入了医疗领域。

    １９４５－１９５３年，杜鲁门总统在全国极力宣扬“国家医疗保险”方案，旨在让每个美国人都拥有保险。当时的形势对这个方案的通过一度很有利，但由于利益集团的坚决反对，“国家医疗保险”方案最终被否决。

    １９５２－１９６０年，给所有公民提供医疗保险的想法在美国失去了大部分市场。支持这种想法的人不得不改变策略，他们不再提立即普及医疗保险，而是要求首先给老年人和穷人这些社会经济地位较低的人以医疗保险。这批渐进主义者的策略卓有成效，经过多年努力，他们终于在６０年代中期在很大程度上实现了扩大医疗保险范围的愿望。

    ６０年代中期的美国经济繁荣，民权运动高涨，社会公平呼声强烈，处于不利地位的少数集团的利益受到重视。在医疗改革辩论中，自由派人士占据上风，他们要求政府直接干预医疗行业，扩大医疗保险覆盖面，进而实现全民医疗保险。在此背景下，民主党总统约翰逊提出了“向贫困开战”的宏伟计划，作为其中二个重要内容，给老年人的医疗保险（Medicare）和对穷人的医疗援助（Midicaid）崐方案在１９６５年同时出台。这二个方案极大地减轻了老年人和穷人的医疗负担，扩大了医疗保险的覆盖面。１９６７年享受医疗援助的穷人为５２０万，１９８０年为２５００万，到１９９２年则已达到３２６０万；９０年代初享受医疗保险的老年人为６８００万。〔７〕

    ７０年代以前，美国的医疗改革目标主要是扩大医疗保险面，成绩斐然，但改革的另一面是大大增加了社会总的医疗费用。因而到了７０年代，一个新的目标就跃升为改革的方向。

    （２）如何降低高昂的医疗费用？７０年代以后，人人拥有医疗保险的想法在美国仍很流行。但７０年代美国经济进入滞胀阶段，财政赤字增加，医疗开支庞大。因此，这时医疗改革的主要目的必然从扩大医疗保险覆盖面转移到减少医疗费用上来。

    国会在这方面的初始行动是１９７２年通过法令，建立“职业标准审查组织”。这个组织的医疗专家将审查医院在医治由国家保险的病人时，是否有浪费资源的行为；一旦发现某种浪费，医院就将得不到国家保险机构的付款。从理论上讲，这个组织有助于督促医院厉行节约，但实际中却收效甚微。因为作为审查基础的职业标准主观性很强，难以认真执行；审查专家也不愿公布对同行不利的评论；维持这些组织也要增加另一笔可观的费用。

    与上相比，１９７３年在美国各地开始建立的“保健团体”（Health Maintenance Organization）则取得了一定的成绩。保健团体的医生收入以工资形式支付；参加保健团体的顾客每月只需交纳保险金，看病时不须再付费用。由于每次看病的费用是预先固定好的，就可以避免大量不必要的检查治疗和其他浪费行为。而且医生如果能降低医疗成本的话，还可额外得奖，这就鼓励医生积极进行预防医疗，从而最终降低了总的医疗费用。〔８〕

    但保健团体也面临很多问题。医生不喜欢这种团体工作法和工资支付形式，病人也期望有更大的选择余地和更亲密的医生—病人关系。保健团体降低费用的幅度也不像预期的那么大，管理不善的团体反而增加了一些费用。因此，保健团体在美国国内得到的只是十分谨慎的欢迎。

    ７０年代末，高额的医疗费用也迫使卡特总统不得不改变民主党一贯强调社会公平的传统，提出了一个注重控制医疗费用的方案，但因设计不周而被国会搁置。

    共和党总统里根的医疗哲学，是要降低费用，就必须尽量减少联邦政府对医疗事业的干预，让医疗市场自动调节。因而，里根政府大刀阔斧地削减政府在医疗方面的公共开支，冻结对保健团体的援助，减少对老年人、穷人的医疗资助，关闭一些公共医疗机构，并把联邦政府以前承担的某些项目转移到各州。布什上台后，基本上萧规曹随。在共和党长达１２年的连续执政中，里根和布什几乎完全依靠市场竞争进行医疗改革。这种政策的确降低了一些医疗费用，但它忽视了效率与公平这一对平衡砝码中的另一极，导致没有医疗保险的人数大量增加。

    纵观美国医疗改革历史，可以看出，克林顿以前的历届政府在一定程度上扩大了医疗保险覆盖面，并遏制了医疗费用的更快飞涨，但仍给人以措施不力之感，这就必然迫使美国社会和继任的克林顿政府继续努力，去探寻更有效的改革方案。

四、当前关于医疗改革的讨论

缺乏医疗保险和医疗费用高涨这两大问题，在今日美国激起了广泛的讨论。在讨论中，各方人士从不同角度提出自己的观点和解决办法，逐渐形成由两个针锋相对的派别唱主角的讨论阵势：自由派和保守派。这种划分恰与美国两党的政见划分暗合，即民主党多属自由派，而共和党则主导保守派。两派的分歧主要集中在以下三个方面。

    （１）医疗保险是否为一项基本人权？这个问题由很多美国人缺乏医疗保险而引起。其逻辑的结论是，如果说医疗保险是一项基本人权，那么，每个人就都应该享受医疗保险。自由派人士将医疗保险确定为基本人权。他们认为，医疗是日常生活的一项基本要求，就像食物、衣服、住所和政治自由一样，是人们最起码的生存条件。生病与否又往往不由人们的主观意愿所控制，而且在西方发达国家里，医疗保险已成为人人享受的基本人权。因此，自由派认为政府有责任为每个公崐民提供医疗保险，使他们免除生病的忧虑和恐惧。保守派则认为，美国的宪法把言论自由、结社自由和信仰自由定为天赋人权，但绝没有把对经济物质的公共分配定为人的基本权利。就像食物、衣服、住房不可能分配使用一样，医疗保险也不能视为一种天赋权利。政府的确应该帮助每个贫困者拥有医疗保险，但那只是一种慈善事业或服务项目，而不能说每个公民生下来就有权利得到保险。

    自由派继续争辩说，医疗对每个人的生活质量至关重要，因此，每个人不仅有权得到医疗保险，而且有权得到和别人相同的医疗水平，不能因为收入多寡、地位高低而对病人采取不同的治疗手段。保守派则反驳说，那样将大大增加社会的医疗费用，也是在不公平地分配社会经济利益。

    （２）市场竞争能否起作用？这主要涉及如何降低日益高涨的医疗费用问题。从前面的介绍可见，美国高额医疗费用主要有五方面原因，即第三方付费制、接受保险人数增多、医疗成本上升、老年慢性疾病增加和浪费现象严重。其中第二、三、四方面原因将会继续存在下去，因此，降低费用的医疗改革只能是针对浪费现象和第三方付费制度，也就是说应该建立一种新的更有约束能力的医疗运行机制。

    为此目的，保守派极力推崇市场的作用。保守派的理想模式是，消除政府管制，医生作为卖方，病人作为买方进入医疗市场，每个病人都可自由选择医院和医生，政府只给穷人医疗补助。按照经济学原理，这种市场竞争的压力最终必将淘汰医术低下的医生、挤垮名声狼藉的医院、去掉繁杂多余的程序，还有一个更为神奇的功效，就是降低医院昂贵的收费标准。保守派为自己辩护说，目前医疗市场问题很多，这不是市场竞争之过，而恰恰是医疗市场还处于一种不完全竞争状态所致。他们呼吁给医疗市场以更自由的竞争环境。

    自由派则很不以为然。他们指出了医疗市场的特殊性。在这里，作为顾客的病人实际上拥有的自由度很小，他们在很大程度上被医生所控制。因为病人一旦生病，身体的痛楚使他们不可能像逛商店那样从容地进行比较和选择。更重要的是，病人由于医学知识较少，不得不听从医生的安排。在这种情况下，医生有很大的活动余地来达到自己的目的，如给病人作昂贵而又不必要的检查、规定更长的住院时间、更多的看病次数。还有一个原因是，在医疗市场中，每个病人都是孤立无组织的，他们在组织起来的医院、保险公司协会面前，显得软弱无力，不可能对后者产生大的影响。由此可见，医疗市场中不是通常意义的自由选择的竞争，而是供给（医生）控制了需求（病人），而且还经常是供给创造需求。所以，自由派人士对通过市场竞争来降低医疗费用的主张嗤之以鼻。

    （３）是否应该建立一个国家医疗保险制度？从批评市场机制的角度出发，自由派人士呼吁美国应该向西欧发达国家学习，建立一个国家医疗保险制度。其好处是不仅可以给所有公民提供医疗保险，而且能够有效地降低医疗费用。自由派认为，既然市场机制对医疗行业不起作用，那么就应该由联邦政府来管理全国的医疗行业，为医护服务统一定价，这样可以增加计划合理性、减少重复机构和繁琐手续，控制医疗费用的持续飞涨，并能维持较高质量的医疗水平。自由派承认在国家医疗保险制度下，社会总的医疗费用不会太低，但比目前巨额的医疗费来说，仍会有极大的节约。

    保守派反对说，国家医疗保险制度将带来不堪忍受的严重后果：要扩大保险覆盖面就意味着每个人接受的医疗不会像以前那样细致；要提高医疗水平就意味着继续增加医疗费用。因此，建立起来的国家医疗保险制度绝对不如自由派设计得那么理想，而很可能重蹈遭到多数人唾弃的英国国家医疗保险制的覆辙：在那里医疗费用高居不下，医生负担过重，候诊室人满为患，医生与病人关系恶劣，缺乏动力去提高医疗质量。

    在以上三个主要方面的辩论中，自由派与保守派各有所据、互不相让，很难出现一派压倒另一派的胜利。自由派与保守派基本上反映了美国社会的观点。如果说还有一派的话，那就是中间派，但中间派也以自由派和保守派为依据，只是从两边各取部分折衷合一罢了。

    自从克林顿总统明确表示要改革美国的医疗制度以来，美国社会的有关讨论、辩争就进入了一个如火如荼的激昂阶段。但反过来说，这种激烈辩论又对克林顿改革计划的酝酿、制定以及后来的修改产生了极大的影响。

五、克林顿的医疗改革方案#

克林顿继续进行历届总统未竟的医疗改革工作，但这位总统比他的许多前任更为年轻气盛，提出了一个长达２００多页的详细的改革方案。方案的主要内容如下：

    （１）改革的目标是到１９９８年，让每一个正式的美国公民享受永久的医疗保险（目前只有８５％的人拥有保险）。第二个目标是降低高昂的医疗费用。

    （２）改革的途径是重新组织医疗保健市场。首先是在各州建立健康同盟（Health Alliance）。这是一种病人和医生间的非盈利性中介组织。每个同盟可接纳成员从几千到几百万不等，因而人口少的州可能只设一个同盟，大州则可多到８－１０个。每个加入的人须交给同盟一定的保险费，而同盟则为每个成员提供关于各种医疗保险方案的信息，帮助成员选择优质、经济的保险方案，并最后替他们付款。建立健康同盟的意图是将以往分散的单个病人联合起来，形成强大的谈判力量，在与由保险公司、医院、医生组成的联合体谈判时，就可以发挥整体优势，从而降低医疗费用，提高医疗质量。

    医疗保险方案则由医院、医生和保险公司向顾客提供。克林顿的改革计划要求保险方案必须多种多样，以便产生竞争，最后有助于降低医疗费用。

    与此同时，方案计划在联邦政府一级设立一个新的政府机构，进行审查和监督，并为全国的医疗费用制定一个总的预算标准，控制医疗费用的增长，使它至多只与通货膨胀率持平。

    （３）改革的费用主要由雇主负担。方案规定雇主必须为每个雇员提供至少８０％的保险金额（这是强制性的）。其余的２０％由雇员自己支付。

    （４）方案同时规定，政府应对小企业主予以补助，并给失业者、穷人医疗帮助。为筹措这笔专款，方案计划在医疗活动中简化程序、厉行节约，削减老年人补助规模，将香烟税从每盒２５美分增加到１美元，对那些不参加健康同盟的大公司课以１％的工资税等。〔9〕

    克林顿的改革计划一出台便成为各界人士注目的焦点，它奠定了医疗改革的基调，并成为国会讨论的中心方案。但在美国同时讨论的还有其他多种医疗改革方案。在运用什么机制来扩大医疗保险并降低医疗费用方面，有的方案强调依赖政府管制，有的则强调市场竞争。因而，根据它们的侧重点不同，可以将目前众多的医疗改革方案划分为左、中、右三大派别。左派以自由的民主党人为主，他们强调政府的作用，主张实行加拿大式的单一付款人制，就是由政府统一收取保险金，并统一支付医疗费，取消目前保险公司的中介人作用，形成完全由政府管制的统一医疗行业。这一派人士改革步伐很大，更热衷于扩大医疗保险覆盖面。右派的中坚则是保守的共和党人，他们强调市场的功能，虽然也拥护医疗改革，但其方案只是对目前的医疗体制小修小补，他们更热衷于降低医疗费用。

    与上面左、右两派比较，以克林顿方案为代表的其他方案就属于中派。克林顿方案吸收了左右两派的许多内容，将两派的改革目标熔于一炉，即在扩大医疗保险覆盖面的同时，又要降低医疗费用。在运行机制上，克林顿方案也是兼容并蓄——既要重新组织医疗市场，扩大政府的管理权力；又要鼓励市场竞争，发挥自由竞争的作用。所以，该方案被称为“有管理的竞争”（Managed Competition）。与左、右两派各执一端的特点不同，克林顿方案尽力保持一种平衡的中间状态。不过，由于克林顿出自民主党，他的改革意向就不免会多少偏向民主党这一边，也就是离左派更近一些。所以，如果对克林顿方案再细为归类的话，应该将其划为中间偏左这一类。

    自１９９３年９月以来，经过近一年的比较、辩论，国会已逐渐放弃左、右两派的方案，转而倾向于折衷道路。克林顿计划得到国会许多民主党人的首肯和一部分温和的共和党人一定程度的赞同，但这并非意味着他们志同道合。根据克林顿的中间计划，共和党人和一些民主党人又分别提出了各自的修正方案。这些修正方案在国会两院正赢得越来越多议员的支持，已经显露出某种最终方案的端倪，因此有必要将这些修正案简要概括如下：

    （１）克林顿计划到１９９８年给所有正式美国公民医疗保险，新方案则计划把覆盖面从现在的８５％只增加到９５％。

    （２）克林顿计划建立健康同盟，并要求尽可能多的个人、医院、医生加入或依附于这一组织。新方案则说加入这一组织的将大大减少美国人选择医生、医院的崐自由度，所以，加入与否应是自愿的，不可强迫。

    （３）克林顿计划强迫雇主为雇员负担至少８０％的医疗保险金，新方案则取消了这一强制令，并要求给小企业主更优惠的资助。

    （４）克林顿计划削减对老年人和残疾人的资助规模以及大幅度提高香烟税，新方案则反对这种削减和增税幅度。

    从以上的修正来看，讨论中的美国医疗改革正从克林顿计划定下的中间偏左的基调向中间偏右的方向发展。也就是说，在以政府管制和市场竞争为两端的天平上，平衡的砝码虽仍大致处于中间位置，但现已稍稍右移，靠近了市场竞争这一端。这是保守的共和党人的影响力发生作用的表现。

    国会关于医疗改革的辩论仍在继续，最后的结果不得而知。但如果在这里做一预测的话，似乎可以这样说：克林顿的计划目标太高，难以完全如愿；最后通过的将会是一种强调削减医疗费用、扩大医疗保险但覆盖面小于１００％的方案。这一预测结果不像克林顿的计划那样辉煌，但即使如此，克林顿的朋友们也有足够的理由向他祝贺。因为，从难度上讲，克林顿从事的是一项艰巨异常、十几位总统曾努力改革但收效甚微的工作；从策略上看，说不定聪明的克林顿采取的正是一种“取法乎上，得乎其中”的手段呢？

    后记：

    恰值本文发稿之际，美国国会宣布暂停今年的医疗改革辩论。同时，克林顿和国会共和党领袖都声明１９９５年将继续这项工作。

注释：

〔1〕Congressional Quarterly, September 25, 1993, Health Care's Hour, p.19.

〔2〕〔6〕Dennis Palumbo, Public Policy in America, Harcourt Brace Jovanovich, Publishers, 1988, p.168; p.174.

〔3〕Challenge, November-December 1993, p.21.

〔4〕Ibid..

〔5〕〔7〕同〔１〕，第２０页；第６０－６１页。

〔8〕Clarke Cochran, American Public Policy, St. Martin's Press, 1982, p.260.

〔9〕Congressional Quarterly, September 18, 1993, pp.2458-2459.