《美国研究》2003年第1期
美国老年保健计划与改革
卢春玲
〔内容提要〕老年保健计划(简称Medicare)是美国社会保障制度的一个主要组成部分，其目的是为了保障老人和残疾人士的福利，让全社会来分担他们的医疗费用负担。本文回顾了老年保健计划的建立和发展，以及在各个总统任期内所经历的改革，指出它目前所面临的问题是如何在医疗费用不断上升的情况下满足老年人和残障者医疗服务的长期需要。鉴于近来有不少改革方案提出，本文对这些改革方案进行评析，并指出改革的目标不应该放在削减医疗服务费用上。改革的着眼点应是如何重新安置现有的社会资源以支付因医疗技术更新而不断上升的费用。本文认为，对有的税制作彻底的改革也许是一个有效的途径。
关键词：美国社会/ 老年保健计划/社会保障基金/税收改革
老年保健计划是美国社会保障制度的一个主要组成部分。有资格参加者为65岁以上的老人，参加者不论其收入如何，都有资格同等享受老年保健计划所提供的医疗服务。
建立老年保健计划的目的是让全社会来分担老人的医疗费用负担。其建立的理由是：(1)医疗保险市场存在着由于信息不全造成的逆向选择问题。也就是说，由于自由市场上的保险公司对投保人的健康信息不了解，保险公司在制定价格时，不能根据投保人的身体状况以价格真实地反映其对保险的需求，这会造成身体健康的顾客因价格过高而离开保险市场，保险公司最终只会得到他们不欢迎的身体条件差的顾客，这将导致保险公司无利可图，从而停止提供保险给身体差的老人。这就是经济学所谓的“市场失灵”。如果政府能提供一个让所有老年人和残疾人士都参加的保险计划，逆向选择的问题就可以避免。(2)退休后的老人收入减少，与此同时，随年龄的增加，身体状况变差，医疗开支也变大，因此，政府有责任保证退休后的老年人享有基本的医疗服务。美国著名经济学家、前布什政府的经济顾问罗森教授认为【注释】Rosen H., Public Finance (Irwin/ McGrawHill, 1998), p. 206.【注尾】，这些因素是老年保健计划建立的主要理论依据，老年保健计划保险分为两部分：“医院保险”和“补充医疗保险”。每个合格者必须参加“医院保险”部分。它的服务包括住院，家庭照顾，出院后的护士护理，临终关怀等。其支付款项来自于就业者和雇主所交的工资税收。目前的工资税率为2.9%，就业者和雇主各交1.45%。每年的工资税收主要用于支付当年的费用。剩余部分存入“医院保险”信托资金，用于投资政府有价证券。据1999年联邦“医院保险”信托基金董事会的年度报告，1998年的“医院保险”信托资金的总收入为1405亿美元，同年的“医院保险”总支出为1243亿美元。【注释】Board of Trustees, Federal Hospital Insurance Trust Fund, Annual Report of the Board of Trustees of the Federal Hospital Insurance Trust Fund (Washington: US Government Printing Office, 1999).【注尾】
“补充医疗保险”服务包括门诊、家庭照顾，以及其他的一些服务。合格者自愿加入这一部分。此项服务费用由联邦政府的其他税收(如联邦个人所得税收等)及参加者每月所交的月费支付，目前，月费为45美金，参加“补充医疗保险”服务的人数约为总参保人数的99%。和医院保险一样，其剩余的资金部分存入补充医疗保险信托资金，投资于政府有价证券。据1999年联邦补充医疗保险信托基金董事会的年度报告，1998年此项信托资金的总收入为877亿美元，同年的总支出为776亿美元。其中75%来自联邦总税收，25%来自月费。【注释】Ibid.【注尾】
自90年代以来，随“婴儿潮”一代步入老年和科学技术的突破，医疗服务费用迅速上升, 改革老年保健计划的改革逐渐成为人们日益关注的焦点。本文拟对老年保健计划的建立、其所面临的主要问题进行阐述，并在此基础上，对近年来美国学术界和政界所提出的多项改革方案进行评析。
一、老年保健计划的产生
30年代的经济大萧条结束后，罗斯福总统开始关注社会的健康保险问题，他在一年一度的向参众两院发表演讲时说，美国人民有权利获得适当的医疗服务，但他并未提出任何行动计划。
1945年，第二次世界大战结束后，杜鲁门总统致信国会，提出建立一个全民健康保险计划，到了杜鲁门总统政府执政的后期，鉴于各种反对和压力，他的全民健康保险计划逐步演化为仅为社会保障基金的参加者提供医疗保险的设想。由政府管理的社会保障基金成立于大萧条之后，其目的是为退休后的老人提供经济保护，其资金来源是工资税收。
杜鲁门的提议正式开始了近20年的关于政府在提供健康保险方面应担任的角色的大辩论，其焦点是，联邦政府是否有责任承担帮助老年人购买医疗保险的义务？联邦政府是否应该促进私有市场的扩大以达到此目的？当时反对政府参与的主要组织有：全美医疗协会 (AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION)、全美制造商协会(THE NATIONAL ASSOCIATION OF MANUFACTURES)，以及健康保险协会(THE HEALTH INSURANCE ASSOCIATION) 等。支持政府参与的组织有：全美护士协会(AMERICAN NURSE ASSOCIATION)、美国劳工联盟与产业联合工会(THE AFLCIO)，以及全美农民协会(THE NATIONAL FARMERS UNION)等。反对者们认为，老年人群购买医疗保险应通过自由市场来解决，政府的介入会造成政府的权限扩大，对市场的干预将导致“医疗服务社会主义化”的危险。支持者们认为，由于自由市场上的保险公司对投保人的健康信息不了解，保险公司将没有能力为老年人群提供应有的服务。
当时的社会现实为支持者们的论点提供了依据。自50年代早期，作为给老人提供财政保险的政府社会保障基金局的官员意识到了美国的老人面临着缺少医疗服务的危机。社会保障基金无法为重病的老人提供足够的经济保护。1950年的人口普查显示，1950年老人的数目从1900年的300上升到1950年的1200万，从原来人口的4%上升到8%，有2/3的老人年收入低于1000美金，只有1/8的老人有医疗保险。【注释】P. Corning, “The Evolution of Medicare: From Idea to Law,” Social Security Administration Office of Research and Statistics, 1969.【注尾】
到60年代，关于老年保健计划的论战进一步升级，医疗保险的争论成为国会和民间的热门话题，与此同时，无论是保险公司还是立法者都注意到随老年人口的快速增加，由于前文所说的逆向选择问题，私人保险市场越来越无力为老人提供价格适中、服务全面的保险。越来越多的老年人买不起医疗保险，但与此同时，从1950年到1963年，医疗服务的费用则每年以67%的速度上涨，大大快于老人的收入增长。【注释】Ibid.【注尾】保险公司开始认识到联邦政府对年老者购买医疗保险提供财政资助的必要性。
1960年11月8日，肯尼迪总统下令成立任务小组，研究各种关于老人健康和社会保障基金体制的提案。
1962年1月，在年初的国会两院演说国情咨文时，肯尼迪总统再次提出修改当时的社会保障基金体制，为老人提供医疗保险服务。
同时，在国会，各种提出的方案达几十种，不同利益集团的代表纷纷参加听证。在民间，随着自由派观点的流行和美国经济的高速发展，老年保健计划越来越得到民众的普遍支持。
1964年7月，在听取各种陈述及证据后，参议院终于提供一份报告，称现有的健康保险市场无力在合理收费的前提下为大多数老人提供适当的住院保险。
1965年7月27-28日，美国众参议院分别以高于70%的赞同票通过了老年保健计划法案。同月30日，作为约翰逊总统构想的“伟大社会”蓝图的一个部份，老年保健计划这一由政府为老年人群提供医疗保险的美国社会保障体系的重要组成部份，经约翰逊总统的签署，正式启动。这项法案的签署是在密苏里的独立镇进行的，前总统杜鲁门出席了签署仪式，杜鲁门总统作为当年提出这一计划并在任期里为此奋斗的第一位总统成为该项目的首位参加者。从老年保健计划的提出到最后生效，历时20年，历经三位总统的努力。
1966年，老年保健计划的参加者为1900万人，当时支付医院保险部分的年工资税率为0.7%，就业者和雇主各交一半。补充医疗保险部分的月费为6美元，服务的起始费为50美元，联邦政府和参加者各支付一半。【注释】P. Corning, “ The Evolution of Medicare.”【注尾】
二、发展、问题和联邦政府的应对措施
自1965年至90年代末，联邦政府陆续颁布了有关老年保健计划的一系列法令和条文，其内容主要是：(1)扩大老年保健计划的服务对象的范围；(2)扩大老年保健计划的服务项目。
从扩大服务对象的范围来看，1972年尼克松总统期间，国会通过法令，将老年保健计划的服务对象扩大到65岁以下的残障人士和晚期肾衰竭病人，以及65岁以上的没有参与社会保障基金的老人，参保人达2000万。1983至1984年里根总统执政时期，所有的联邦机构官员，如总统、立法机构和司法机构的成员可以参加老年保健计划。1985年，州、地方政府工作人员中没有参加社会保障基金的人员，以及老年保健计划参加者的配偶也可享受老年保健计划的服务。1986年，国会再次通过法案，老年保健计划将承担起第二付费者的角色：如果老年保健计划的参加者及其配偶无法付清自己应付的费用时，老年保健计划将支付其剩余开支。
目前，所有年龄在65岁以上的老人及残障人士都有资格参加老年保健计划，参加者的经济条件不影响其享受的服务项目，随着老年保健计划服务对象的不断扩大，其参保人数也由1966年的1900万人到现在的约3900万人。据预测，到2030年，老年保健计划将服务于7700万美国老人。【注释】Andrew J. Rettenmaier, The Economics of Medicare Reform (Kalamazoo, Mich. : W.E. Upjohn Institute for Employment Research,2000).【注尾】
与此同时，老年保健计划的服务项目也不断地增多。1967年，国会在原有的基础上，另外增加了由老年保健计划支付的60天的住院时间；1972年，推拿、按摩进入服务项目； 1980年，家庭门诊的次数不再有限制；1985年，老年保健计划对肝脏移植手术付费；1986年，临终关怀服务正式加入；1988年和1989年，常规的X光乳房照影和子宫抹片检查纳入保险范围，这一扩大服务项目的趋势一直到1997年“平衡预算法案”的颁布为止。
老年保健计划服务对象和项目的扩大无疑加重了老年保健计划的财政负担，此外，老年保健计划参加者的人均开支不断以每年约8%的速度增长上升，1998年，老年保健计划的总开支是1967年的1040%。【注释】“Financing Medicares Future,”National Academy of Social Insurance, September 2000 .【注尾】
从老年保健计划建立起，联邦政府就对老年保健计划支出的不断增加而倍感忧虑。1969年3月，新的法规提出要有效而经济地使用老年保健计划，对老年保健计划提供的服务要进行审查。1972年，尼克松总统签署法案，对老年保健计划的资金来源、服务项目的管理等作较大的修改。1977年，医疗服务财政署建立管理老年保健计划的财政项目。1982年，私有的“管理医疗保险计划”(MANAGEDCARE)可以参加老年保健计划项目，为病人提供服务。“管理医疗保险计划”是一种在医疗保险市场上流行的保险计划，它不采用“按服务交费”的方式，而是对医疗服务的提供者(如医生、医院等)进行“管理”控制，建立奖惩机制，从而使医生和医院有经济动机来降低成本。比如，保险公司与医生签订合约，合约规定保险公司医生应在病人身上花的费用，超出部分由医生承担，多余部分由医生提取，这样做提高了医生控制费用的积极性。目前最著名的“管理医疗保险计划”之一是“健康保护组织”（HMO， Health Maintenance Organization)。由于“健康保护组织”计划对老年病人缺少吸引力，到90年代中期，90%的老年保健计划参加者仍然选择“按服务交费”的传统的老年保健计划。【注释】Joseph P. Newhouse, “Medicare,” Journal of Economic Perspectives, No. 10, 1996, pp. 159-168.【注尾】
此外，联邦政府还采取了其他一系列措施来控制老年保健计划费用的增长。比如，有些通过价格控制以降低对医疗服务供给者的付费，有些则通过改变报销的方法来节约开支。1984年，“住院保险”部分对住院费用的支付由原来的实报实销改为预定报销额，即预先按病人的情况付给医院一定数目的费用；“补充医疗保险”为每年门诊设定固定增长率，如果门诊次数的增长超过了这个标准，医生将受到经济上的惩罚。但是，这一方法并不容易执行，首先是条文繁琐，老年保健计划关于这方面的条文有4.5万页；其次是在执行中，它还产生了一些副作用，如医院和医生不愿意接受老年保健计划病人。实际情况是，即使在采取了一系列的价格控制后，医疗费用仍然增长很快。
为了应付不断上升的医疗费用，联邦政府于1986年调高了支付“住院保险”部分的工资税率, 从0.7%调高至2.9%。
自９０年代以来，随着“婴儿潮”一代步入老年和科学技术的突破，医疗服务费用迅速上升的情况更加恶化。近十年来，老人医疗服务的费用以３－４％的速度快于整个经济的增长，【注释】Victor R.Fuchs, “Health Care for the Elderly: How much? Who Will Pay for It? ”Health Affairs，January/February 1999. 【注尾】老年保健计划面临着“破产”的危机。
1997年，克林顿总统时期，“平衡预算法”(the Balanced Budget Act)通过。这项法案对老年保健计划进行了自建立以来最大的改革， 旨在降低老年保健计划信托基金的赤字，改革的主要内容有：(1)增加 “老年保健计划+选择” 的新内容，让参加者有机会到自由市场选择其他保险计划；(2)对老年保健计划的其他服务实行和住院费用一样的预定报销额制度，降低医疗服务者付费上涨的速度，以控制费用的增长；(3)扩大对疾病预防的服务；(4)将家庭护理服务从“医院保险”转入“补充医疗保险”部分，这一变动并未在长期上对控制老年保健计划的费用发生影响，从长远来看，它只是将这项开支从一处转移到另一处。据威伦斯基和纽豪斯的预测，这项法案只能在短期内缓解老年保健计划的财政危机。【注释】Gail R.Wilensky ＆ Joseph. P. Newhouse, “Medicare: What’s Right? What’s Wrong? What’s Next?” Health Affairs, January/February 1999.【注尾】
1997年的法案还希望吸引更多的老年保健计划参加者购买“健康保护组织”计划。但是，将老年保健计划引向“管理医疗保险”的一个棘手的技术问题是，政府如何计算出每个病人付给健康保护组织适当的费用。根据目前的法令，年龄、性别、工作状况是老年保健计划用于计算不同的病人付费给健康保护组织的标准，但即使是以上三种因素相同的人，也会因身体状况的不同对医疗服务有不同的需求。在这种情况下，健康保护组织更愿意接受身体状况较好的人，而老年保健计划将成为重、久病患者的最佳去处，这将有悖于其降低费用的目的。
1997年，还有其他的一些改革方案也提了出来。比如，主张增加参加者的月费部份和保险支付份额，主张提高参加者的年龄标准等有关提案都曾在国会经过认真地讨论，但都没有能在立法机关最后通过。
1999年，为了减轻“平衡预算法”对医疗服务提供者的冲击，克林顿政府对１９97年的法案作了修改，松动了某些付费原则。
从统计数据来看，1997年的法案并没有达到其引进“管理服务保险计划” 以降低开支的目的。首先，“管理服务保险计划”由于利润不高并不愿意参加老年保健计划；其次，老年保健计划的参加者对其也没有大的兴趣。目前，只有14%的老年保健计划参加者购买了“管理服务保险计划”；而且，在引入新的计划后，老年保健计划付给“管理服务保险计划”的费用比原来没有“管理服务保险计划” 时的费用多了13.2% 。【注释】The U.S. General Accounting Office Report，April, 2000.【注尾】
在2000年的大选中，当时的总统候选人布什主张引入市场机制以改革老年保健计划，让参加者有机会在市场上买到含处方药保险的计划。布什当选后，就处方药是否纳入老年保健计划范围及如何支付处方药等问题，在国会中再次引发争论。由于老人的处方药开支占全国总开支的43%，这个争论成为老年保健计划改革的焦点之一。目前，两党都同意处方药应纳入老年保健计划保险中，但在纳入的份量多少及如何支付问题上一直争论不休。
三、改革方案一览及评价
2000年，在假设前几年经济强势增长不变的情况下，老年保健计划信托资金会预测：医院保险信托资金将与2025年告磬，补充医疗保险费用的增长速度也将超出整个经济的增长速度。【注释】“Financing Medicares Future,” National Academy of Social Insurance. September,2000.【注尾】随2001年美国经济进入衰退，可以推知，老年保健计划的财政危机来得会更快更早。因此，无论是在美国学术界还是政界，大家一致公认，这个问题越早解决越好。
在美国，关于如何改革老年保健计划有许多建议。从改革的着眼点来看，现有的改革提案可分成两组。一组集中于研究如何“节流”，即如何遏制医疗服务费用的上涨。和以往的提案不同，“节流”组提案中关于价格控制，削减服务项目的提议不占主流，它更强调引进市场机制，其中两个方案很受瞩目。一是政府给老年保健计划参加者发放一定金额的医疗服务票证，【注释】Stuart M.Butler＆ Robert E. Moffitt，“ The FEHBP as a Model for a New Medicare Program，” Health Affairs，Winter 1995；Peter J.Ferrara, “The Next Steps for Medicare Reforms，” Washington: Cato Institute, April 1998.【注尾】票证的金额和一些重要的经济指数挂钩，如国内生产总值或消费者物价指数等。老年保健计划的参加者持票证去医疗保险市场购买保险，其差额由参加者自己负担。现有的老年保健计划项目将被取消，这简化了政府目前所担负的财政职责，但将经济负担转移到了参加者的身上。另一个方案是政府对老年保健计划参加者去私人医疗保险市场购买保险的月费予以定额资助，【注释】M. Moon, “Restructuring Medicare: Impacts on Beneficiaries,” Urban Institute, January 1999.【注尾】老年保健计划将与市场保险计划进行竞争，政府给愿意在保险市场上购买保险的参加者予以资助，资助的多少与参加者的身体状况、收入、性别、年龄等因素有关，与市场保险计划的价格无关。这两种方案的理论根据是引进市场竞争机制可以有效地降低医疗开支。
另一组改革方案着眼于“开源”，也就是寻找税源以支付上升的医疗费用。2000年9月，美国国家社会保障科学院发布了一份关于如何长期解决老年保健计划财政问题的报告。报告考察了几项增税方案，它们分别是：将目前支付医院保险部分的工资税由现有的2．9%提高到4．84%；在现有个人所得税基础上再加收8．43%；征收2．2%的消费税(购房、金融服务及一些劳务除外)。报告认为，这几种方案中的任何一种都可以解决老年保健计划将来的财政赤字问题。【注释】“Financing Medicares Future,” National Academy of Social Insurance，September2000.【注尾】
还有一种方案是彻底地改变现有的赋税体制，其目的是简化繁琐的税制，取消赋税倾斜，扩大赋税底面，从而不仅可以解决老年保健计划长期的财政赤字问题，还可以减少因征税而带来的经济行为的扭曲及其效率损失。比如，目前的个人所得税不包括政府债券、住房和退休金存款等。改革后，对这些收入的免税将被取消。此项研究考察了征收固定比例的个人所得税和消费税这两个目前公共财政领域的热门话题。研究结果显示，在保证政府各种开支不变的情况下，若取消目前所有的联邦赋税代之以固定比例的销售税，销售税率为38.1%；若用固定比例的个人所得税取而代之，税率为36.6%。【注释】C.Lu, “Distributional Effects of Reforming Medicare Financing System with Fundamental Tax Reform，” Proceedings of the National Tax Association Conference, 2002. 【注尾】
笔者认为，在讨论任何改革细节之前，需要弄清楚以下几个问题：(1)老年保健计划的实施是否实现了目标？(2)老年保健计划建立的理论基础在30多年以后是否依然成立？(3)如果成立，那么现今提出的各种改革方案能否达到老年保健计划的目标？
老年保健计划建立的目的是为了保障老年人和残疾人士的福利，让全社会来分担他们的医疗费用负担。那么，现行的老年保健计划项目是否达到目的？换句话说，老年保健计划的实施是否保证了年轻人群和年老人群、低收入者和高收入者间的收入再分配了吗？
一些学者就现行的老年保健计划对社会收入再分配的影响进行了考察。奥尔巴克、戈克黑尔和科特里科夫发现，代际收入再分配不仅存在，而且从年轻人群向年老人群转移支付的收入是较为可观的：年轻人不仅以工资税支付了医院保险部分的所有费用，他们还是补充医疗保险部分费用的主要承担者。【注释】Alan J.Auerbach, JagadeeshGokhale, and Laurence J. Kotlikoff, “ Social Security and Medicare Policy from the Perspective of Generational Accounting.，” in James M. Poterba，eds., Tax Policy and the Economy (Cambridge: NBER and MIT Press. 1992).【注尾】麦克里兰和斯金纳【注释】Mark McClellan & Jonathan Skinner, “The Incidence of Medicare,” NBER Working Paper 6013, April 1997.【注尾】，以及沃格尔【注释】Ronald J. Vogel, “An Analysis of the Welfare Components and Intergenerational Transfers under the Medicare Program,” in M V.Pauly & William L. Kissick, eds., Lessons from the First Twenty Years of Medicare (Philadelphia: University of Pennsylvania Press. 1988).【注尾】的研究也得出了相同的结论：老年保健计划将年轻人群的部分收入转移支付给年老人群。在年老人群内部，老年保健计划也进行收入再分配。沃格尔运用1966年到1985年的数据计算了老年保健计划参加者的医疗服务费用和其交纳款项的比值。他发现，低收入老人的比值是高收入老人的3倍，也就是说，老年保健计划给收入低的参加者提供了重要的收入转移。李、麦克里兰和斯金纳用1990至1995年的数据计算得出，所有收入组的老年保健计划使用费用都有增加，而低收入组老人的使用费用增加的尤为显著。【注释】Julie Lee, Mark McClellan, and Jonathan Skinner，“The Distributional Effects of Medicare，” NBER Working Paper 6910，January 1999.【注尾】麦克里兰和斯金纳研究结果表明，低收入的参加者从老年保健计划中获益的不仅仅是表面上的，该计划还提供了他们在市场上买不到的保险计划，若将此价值考虑在内，老年保健计划的实施是将高收入参加者的部分收入转移支付给低收入组。【注释】Mark McClellan & Jonathan Skinner, “Medicare Reform: Who Pays and Who Benefits?” Health Affairs, Vol. 18, January/February 1999.【注尾】
上述研究结果表明，老年保健计划现有的财政体系的设置达到了收入再分配的最初目的。
30多年后的今天，若考虑对老年保健计划进行重新设计，甚至取消这个社会保障项目，我们需要知道那些促使老年保健计划产生的理由，如逆向选择问题和社会对老人及残疾人士的关怀是否还存在。 一些经济学家对逆向选择问题的是否存在及其严重性作了研究。卡尔特和雷伯【注释】David M,Cutler & Sarah Reber, “Paying for Health Insurance: the Tradeoff between Competition and Adverse Selection,” NBER Working Paper 5796, October 1996.【注尾】，卡尔特和泽克豪泽【注释】David M. Cutler& Richard J. Zeckhauser, “Adverse Selection in Health Insurance,” NBER Working Paper 6107, July 1997.【注尾】在研究中发现，逆向选择问题在雇主提供医疗保险计划的保险市场上不仅存在，而且还较严重。布朗【注释】Mark J. Browne, “Evidence of Adverse Selection in the Individual Health Insurance Market，” Journal of Risk and Insurance，Vol.59, March 1992.【注尾】、布朗和德平豪斯【注释】Mark, J.Brownes & Helen I. Doerpinghaus, “Information Asymmetries and Adverse Selection in the Market for Individual Medical Expense Insurance,” Journal of Risk and Insurance, Vol. 60, June 1993.【注尾】的研究也显示，逆向选择问题在个人购买医疗保险市场上存在，且较集体购买医疗保险更为严重。
1997年，美国国家社会保障科学院的一组专家对社会如何看待老年保健计划进行了抽样调查，统计结果显示，绝大多数人(83%)认为政府有责任确保老年人和残疾人士得到基本的医疗服务；74%的人反对削减老年保健计划现有的服务。这表明社会对老年人和残疾人士的关怀并没有随时间的推移而改变。
综上所述，目前并没有理由削减甚至取消老年保健计划这一社会保障计划。
在评价任何一个改革计划时，需要考量这个改革计划对收入再分配会有何影响，具体地说，首先要看这些改革方案能否保证现有的老年保健计划服务，甚至扩大服务范围(如处方药)，并达到长期的预算平衡；其次应不改变现有的让社会来分担老人及残疾人士医疗服务费用的负担的机制。改革不应对某一群体的福利造成严重的损害。
显然，那些要通过削减老年保健计划服务范围以降低其开支的方案是不符合以上条件的。
引进市场竞争机制方案也不可行。在理论上，竞争会使成本下降，但这一理论在现实生活中并没有找到证据。相反，利维特【注释】Katharine R. Levit, Helen C. Laxenby, and Bradley R. Braden, “National Health Spending Trends in 1996,” Health Affairs Vol.17, January / February 1998.【注尾】等和穆恩【注释】Marilyn Moon, “Will the Care Be There? Vulnerable Beneficiaries and Medicare Reform,” Health Affairs, Vol. 18 , January/February 1999.【注尾】的研究发现，老年保健计划费用的上升累计率小于私人保险市场的累计率。另外，引进市场竞争机制有可能损害低收入和重病患者的利益。麦克里兰和斯金纳【注释】Mark McClellan & Jonathan Skinner, “Medicare Reform: Who Pays and Who Benefits?”Health Affairs, Vol. 18,January/February 1999.【注尾】认为，定额资助月费的方法会导致低收入的老人和残疾人士选择便宜但服务少的保险计划，从而造成不同收入的参加者在医疗服务消费上的差距。票券计划也存在着同样的问题【注释】Marilyn Moon, “Will the Care Be There? Vulnerable Beneficiaries and Medicare Reform.” 【注尾】。此外，逆向选择问题也会导致市场失灵，那些低收入和重病患者也许根本买不到任何保险计划。而这正是老年保健计划成功避免了的。
我认为“节流”的方法，无论是削减服务范围，还是引进市场竞争机制以降低成本，都没有抓住老年保健计划所面临问题的要点。该计划所面临的问题并不是费用的不断上升。据纽豪斯的研究【注释】Joseph P.Newhouse, “Medical Care Costs: How Much Welfare Loss?” Journal of Economic Perspectives, No.3. 1992.【注尾】，造成医疗服务费用上升的主要因素是医疗技术的革新和提高，它改善了医疗服务的质量，对社会是有益的。因此，我们没有理由认为医疗费用的上升是件坏事，相反，它可能表示着服务质量的提高。只要技术不断地进步，费用就免不了上升，因而将降低医疗服务费用作为改革的目标似乎并不可行。
“开源”的方法抓住了问题的本质，它们着眼于重新安排社会资源以保证老年保健计划有足够的资金支付不断上升的医疗费用。
2000年9月，美国国家社会保障科学院对在不改变现有赋税体系的前提下，提高或征收新税的方案进行了评估。【注释】“Financing Medicares Future,” National Academy of Social Insurance. September, 2000.【注尾】他们的模拟结果显示：(1)通过提高现有的个人所得税或工资税，或征收新的消售税是可以弥补预测的老年保健计划支出和收入间的差距。(2)提高工资税有累退效应，低收入人群的福利较受影响。 (3)提高现有的工资税或个人所得税不会造成新的行政开支，因为相应的税务机关已经建立。征收新的销售税会带来新的行政开支，因为联邦政府目前还没有征收一般销售税，因此，必须建立一个新的税务机关来实施这一方案。
卢在研究中对彻底改变美国现有的赋税体系，从而改革老年保健计划的财政来源作了短期和长期的评估。模拟结果显示：(1)若以固定比例的个人所得税或销售税来代替现有的各种赋税，赋税范围将扩大，这不仅可以保证老年保健计划长期的预算平衡，还有可能为其扩大服务范围提供相应的资金来源。(2)征收固定比例的销售税对老年人的福利有很小的损害。征收固定比例的个人所得税给老年人带来很小的收益。年轻人的福利水平在改革后基本不变。研究结果表明，改革后，无论是老年人还是年轻人的福利都没有遭到大的冲击，医疗服务费用上升的负担较为平均地分摊于两个群体。【注释】C. Lu, “Distributional Effects of Reforming Medicare Financing System with Fundamental Tax Reform,” Proceedings of the National Tax Association Conference, 2002.【注尾】
这一方案的前提是保证老年保健计划现有的服务，不引入市场竞争机制，因而不必担忧市场失灵，这就保证了低收入或重病患者的既得利益不受伤害，而且不增加新的行政开支，废除工资税和企业收入税的征税机构还能带来一些节约。征收固定比例的销售税会有一些行政开支，若和废除现有的税收机关所带来的节约相比，两者相互抵消，即使有开支也不会太大。此外，用一种固定比例税率来取代现行的各种累进的税率，从理论上说，将减少经济行为的扭曲，从而降低效率的损失。这也是近年来学术界和政界呼吁对现行赋税体系进行彻底改革的重要原因之一。
最后，这个方案在政治上也有可行性。它保证了现有的老年保健计划的服务，不会引起其参加者的不满；同时，与现有的赋税体系相比，它给年轻人带来较小的税务负担，可能受到他们的欢迎。对于考虑选票因素的政治人物来说，这个解决老年保健计划财政危机的方案也许是可以接受的。
总之，老年保健计划作为美国现有的社会保障体系的一个重要组成部分，在过去的30多年实施中达到了让全社会来分担老年人和残疾人士医疗服务费用负担这一目的。其目前面临的财政问题不应从削减开支上来解决，因为开支的增加主要是技术进步的结果，是有益于社会的。而着眼于如何合理地安置社会资源以应付不断上升的医疗费用，对现有的赋税体系作彻底的改革也许是一个有效的方法。
卢春玲：哈佛大学医学院博士后研究学者