《美国研究》 2010 年第 1 期
奥巴马政府的医疗改革及其前景
徐彤武
〔内容提要〕奥巴马总统上台后启动的医疗改革是一场规模空前、任务艰巨、争论激烈、过程曲折的重大社会改革，其主要目标是抑制急速膨胀的医疗保健费用及其导致的巨额财政赤字，扩大医疗保险覆盖面，提高医疗服务质量，让医疗保健体系适应 21 世纪美国加强国家竞争力的要求。迄今为止，改革取得的主要成果是美国国会参众两院通过的医疗改革议案及其修正案，距离最后的成功仅一步之遥。尽管改革过程和方案存在重大缺陷，改革的前景也充满变数和挑战，但奥巴马政府已经创造了历史，初步实现了美国医疗改革的百年梦想，奥巴马也将由此形成他最重要的政治遗产。
关键词：美国政治 美国社会 奥巴马 医疗改革 全民 医 保
2009 年 1 月奥巴马入主白宫后，紧锣密鼓地倡议和启动了内政外交诸多议题的改革。就国内政策而言，影响最广泛、问题最复杂、过程最艰难、争议最激烈、后果最深远，也是奥巴马最重视的，莫过于对美国医疗保健体系（ health care system ）的改革。【注释】一些媒体和文章把这场改革称为“医疗保险改革”，这很不准确。这场改革触及到美国医疗保健体系的所有主要方面，而改革医疗保险制度仅仅是其中的一项重要内容。虽然有时奥巴马总统也使用“医疗保险改革”的提法，但综观奥巴马政府有关医疗改革的一系列文件和 奥巴马 总统的多次重要讲话，可以清晰地看出这场改革的对象是美国的整个“医疗保健体系”（ health care system ）。【注尾】本文力求较全面地探讨这场改革的背景、目标、原则和难点，概述其中的曲折及有关利益各方激烈博弈关键阶段的情况，分析本次医疗改革的特点、成果及前景。
一、美国医疗保健体系的现状和基本问题
美国现今的医疗保健体系主要是在第二次世界大战结束后逐渐演化成型的。它所包含的众多矛盾凸现为一个在发达国家中绝无仅有的现象：在这个全球最富有的国家，政府和个人全部支出的 1/6 用于医疗保健，而与此同时，有近 1/6 的国民没有任何医疗保险。虽然这两个 1/6 可以最简要地概括美国医疗保健体系的现状和问题，但鉴于本文所谈问题的复杂性，为了清晰阐明奥巴马政府医疗保健体系改革（以下简称医疗改革）的内容和主要争议，有必要对美国历史上的改革尝试、目前的现状及主要问题进行简要回顾。
（一）奥巴马之前的美国医疗改革
美国政治家公认，美国医疗改革的首倡者是担任过两届共和党总统的西奥多·罗斯福。 1912 年总统大选期间共和党分裂，西奥多·罗斯福作为新生的进步党总统候选人参选，在竞选纲领中首次提出了建立全国性医疗保险制度，联邦政府设立国家卫生部等有关医疗改革的主张。虽然竞选失利，但实现全民 医 保从此成为美国有识之士追求的一个梦想，为此而进行的努力持续了近百年。
20 世纪 30 年代大萧条时期，富兰克林·罗斯福总统实行新政，于 1935 年推出《社会保障法》（ Social Security Act ），并开始设计全民医疗保险制度。由于严峻的经济形势和政治条件所限，关于全民 医 保的条款未能列入《社会保障法》的最终文本。此后，国内外环境和第二次世界大战的爆发使陆续提出的各种改革议案无果而终。
美国第一位主张医疗改革的在任总统是杜鲁门。 1949 年 11 月 19 日 ，他向国会正式提出建立由联邦政府主管的全民 医 保制度的设想。【注释】 Harry S. Truman, “ Special Message to the Congress Recommending a Comprehensive Health Reform, ” November 19, 1945, The American Presidency Project 〔 online 〕 , 2009 年11 月20 日 。
＊美国总统文献引用说明：本文引用的美国总统文献，除非另有说明，全部引自： The American Presidency Project 〔 online 〕 , Santa Barbara, CA: University of California (hosted). Gerhard Peters (database), available at: http://www.presidency.ucsb.edu/. 为节省篇幅，相同来源的引用均不详注，只列明资料来源为 The American Presidency Project 〔 online 〕，并注明在线查询日期。【注尾】 美国医师协会（ AMA ）表示坚决反对，认为这种改革的目标就是要实行“公费医疗”（ Socialized Medicine ）。由于当时冷战气氛浓烈，反共思潮甚嚣尘上，民主党内部亦有分歧，加上朝鲜战争突然爆发，改革议案终未诞生。
1965 年约翰逊总统就职后立即开始实现其以医疗和教育改革为特色的“伟大社会”构想。当年春季，国会通过了《社会保障法》修正案，决定设立服务老年人和残疾人的医疗照顾计划（ Medicare ）和服务低收入人群的医疗补助计划（ Medicaid ）， 7 月 30 日 修正案经总统签署成为法律。约翰逊还先后使国会通过 40 多个其他医疗法案，从而完成了自 1935 年《社会保障法》以来美国最重大的一次社会改革。【注释】刘绪贻、杨生茂总主编，刘绪贻主编：《美国通史（第 6 卷） 1949 ～ 2000 》，人民出版社， 2008 年版，第 247 页。【注尾】
尼克松政府后期，医疗改革再度进入国家政治议程。 1974 年 2 月 6 日 尼克松总统向国会提出实施 “综合医疗保险计划”的建议，以便让全体美国人都能享有“广泛、平衡并负担得起的”医疗保险。【注释】 Richard Nixon, “ Special Message to the Congress Proposing a Comprehensive Health Insurance Plan, ” February 6, 1974; “ Radio Address about a Proposed Comprehensive Health Insurance Plan, ” May 20, 1974, The American Presidency Project 〔 online 〕 , 2009 年11 月19 日 。【注尾】 尼克松曾踌躇满志地宣布要让 1974 年成为美国的“全民 医 保元年”，但“水门事件”迫使他辞职下野，几乎胜券在握的医疗改革功亏一篑。
1977 年执政的卡 特 政府曾经试图进行以控制开支为重点的医疗改革，但相关的短暂努力迅速以失败告终。 1993 年克林顿总统上台后，把医疗改革作为最重要的施政内容，期望通过改革让每一位美国公民都享受 到负担 得起的、高质量的医疗保健服务。第一夫人希拉里受命领衔由多位内阁成员和 600 多名专家组成的“全国医疗改革特别小组”，并破天荒地到国会为改革方案作证。但由于克林顿政府“操之过急”，始终未能成功说服已有医疗保险的绝大多数美国人相信改革无损他们的利益，这次改革在 20 个月后夭折。【注释】〔美〕希拉里·罗德姆·克林顿著：《亲历历史》（潘勋等译），译林出版社， 2003 年版，第 217 页。【注尾】
上述改革经历与成果，尤其是 1912 年西奥多·罗斯福总统提出的实现全民医疗保险的理想和 1965 年约翰逊政府创建的为老年人、残疾人和穷人服务的医疗保险计划对后来产生了持久而深远的影响，奥巴马政府的医疗改革正是在这些前人的一系列信念、原则、方案、经验和教训基础上的最新尝试。
（二）美国医疗保健体系现状
美国的医疗保健体系是一个从结构到内容都非常复杂的庞大系统，它的基本特点是在联邦政府和州政府的引导、监管或直接参与下，通过高度市场化的医疗保险计划和医疗保健网络向公众提供各种档次的医疗保健产品与服务。整个体系依赖三大支柱支撑，即超群的国家经济技术实力、联邦和州政府的服务与监管、发达的医疗保健产业与市场。
第一大支柱：独步全球的综合经济实力与科学技术水平为美国的医疗保健事业奠定了雄厚的物质基础。 2008 年美国的国内生产总值为 14.2 万亿 美元，相当于当年日本、德国、中国和印度 4 个经济大国国内生产总值之 和 。在 17 个最发达国家中，美国的人均国内生产总值为 4.325 万美元，名列前茅。【注释】这 17 个最发达国家是挪威、美国、加拿大、澳大利亚、日本、韩国、新加坡、奥地利、比利时、丹麦、法国、德国、意大利、荷兰、西班牙、瑞典和英国。 Division of International Labor Comparisons, U.S. Bureau of Labor Statistics, International Comparisons of GDP Per Capita and Per Employed Person, 17 Countries, 1960 ～ 2008, Table 1, July 28, 2009. 【注尾】 美国的国民卫生支出（ National Health Expenditure, NHE ），即公共财政和居民个人的医疗保健开支总额亦为全球最高值， 2008 年约为 2.387 万亿美元，超越同期意大利的国内生产总值。【注释】 Center for Medicare & Medicaid Services (CMS), U.S. Department of Health & Human Services, National Health Expenditure Data, available at: http://www.cms.hhs.gov/, 2009 年10 月25 日 。据世界银行 2009 年10 月7 日 公布的数据，意大利2008 年的国内生产总值为 2.293 万亿 美元。【注尾】 美国的医疗保健资源丰富，截至 2008 年底，全美共有各类可提供住院床位的医院 6171 家，专业护理机构 1.5 万个。【注释】 U.S. Department of Health and Human Services, 2009 CMS Statistics (CMS Pub. No. 03497), August 2009, p.2. 【注尾】 另据 2007 年的不完全统计，全美有在职医生 81.67 万名（平均每 10 万居民 271 名），护士 246.8 万名（平均每 10 万居民 819 名）。【注释】 U.S. Census Bureau, The 2010 Statistical Abstract: Health Care Resources, Table 159. Active Physicians and Nurses by State, 2007, available at: http://www.census.gov/, 2010 年2 月27 日 。【注尾】 整个医疗保健系统每年接纳住院患者 3500 万人次，完成 6400 万例手术，医师诊所接待就诊 9 亿人次，开具药品处方 35 亿张。【注释】 Atul Gawande, “ Getting There from Here: How Should Obama Reform Health Care? ” The New Yorker, January 26, 2009, p.32. 【注尾】
美国在医学教育和科研方面的投入与成就长期处于国际公认领先地位。全球 50 所生命科学和生物医学领域的顶尖大学，美国占了 20 所。国立卫生研究院（ National Institute of Health ）是世界最大的生物医学研究机构，有近 6000 名科学家，年度预算为 305 亿美元。第二次世界大战结束以来，绝大多数诺贝尔生理学或医学奖都授予美国科学家，医学和生物制药领域的重大突破与创新也大多发生在美国。
先进的医学科研水平和各种新技术的广泛应用使美国医疗保健事业的一些重要指标领先于其他发达国家。例如：美国每百万居民中有 27 台核磁共振成像仪，加拿大和英国则都是 6 台。各类癌症患者的平均 5 年存活率，在美国是男性 66.3% ，女性 63.9% ；在欧洲则分别为 47.3% 和 55.8% 。美国医疗保健系统的技术先进性不仅造福于美国公众，每年还吸引 40 万外国人到美国进行体检和治疗。【注释】 Fred Barnes, “ An Unnecessary Operation, ” The Weekly Standard, September 21, 2009. 【注尾】
第二大支柱：政府在为社会特定人群提供公共医疗服务和依法监管医疗保健市场方面发挥着关键性作用。这里所说的特定人群主要是指 65 岁以上的老年人、残疾人、孕妇、低收入家庭成员（特别是儿童）、现役和退伍军人，以及虽然没有医疗保险但又亟需医疗救治的病人。 2008 年，美国联邦、州和地方三级政府机构所负担的医疗开支约为 1.108 万亿 美元，占当年国民卫生支出的 46% ；若加上各级政府为鼓励企业和居民个人购买医疗保险而实行的各种财政优惠措施，公共财政负担的份额接近国民卫生支出的 60% 。【注释】 Health Policy Brief, “ Key Issues in Health Reform, ” August 20, 2009, available at: http://www.healthaffairs.org/, 2009 年9 月15 日 。【注尾】
联邦卫生与公众服务部等负责医疗保健事务的部门是美国最庞大的联邦政府机构之一， 2008 财政年度末约有工作人员 11.32 万。【注释】 Steve Vogel, “ Federal Government Needs Massive Hiring Binge, Study Finds, ” The Washington Post, Thursday, September 3, 2009, p.A4. 【注尾】 他们和各州政府配合，负责以下医疗保险计划（或医疗系统）的管理、实施、协调和监督：
1. 医疗照顾计划（ Medicare ）。这是一个非营利性联邦医疗保险计划，主要费用由联邦政府负担，对象是所有 65 岁以上的老年人、未满 65 岁的残疾人，以及所有罹患晚期肾脏病的居民。它由四部分保险组成： A. 住院保险； B. 常规医疗保险； C. 升级保险计划，这是服务多样但费用较高的私营医疗保险； D. 政府补贴处方药保险。够资格的居民可根据自己的实际需要选择一个或者几个部分投保， 2009 年共有 4590 万人参加医疗照顾计划，联邦政府耗资 4254.23 亿美元。【注释】 U.S. Department of Health and Human Services: 2009 CMS Statistics (CMS Pub. No. 03497), August 2009, Table I.1; Fiscal Year 2010 Budget in Brief, May 7, 2009, p.9. 【注尾】
2. 医疗补助计划（ Medicaid ）。这是一个带有社会救济功能的医疗保险计划，由联邦政府和州政府共同出资，具体管理工作由州政府承担。它需要依据经济情况调查的结果而确定申请人是否具备资格，扶助对象是那些符合联邦和所在州一系列法律规定的低收入个人和家庭，各个州的具体标准和做法不尽一致。政府补助并不直接划拨给受益人，而是支付给医疗保健服务提供方（医院、诊所、养老院等）。 2009 年按月享受医疗补助计划的人数约为 5110 万，联邦政府提供了全部资助总额的 57% ，即 2623.89 亿美元。另外还有 700 多万人享受各州政府自行设立的额外医疗补助计划。【注释】 U.S. Department of Health and Human Services: 2009 CMS Statistics (CMS Pub. No. 03497), August 2009, Table I.16; Fiscal Year 2010 Budget in Brief, May 7, 2009, p.9; The Kaiser Family Foundation, The Medicaid Program at A Glance, November 2008, Publication (#7235~03). 【注尾】
3. 儿童医疗保险计划（ Children s Health Insurance Program, CHIP ）。这是一个由联邦政府提供主要资金、各州政府负责配套资金与具体管理的医疗保险计划，始创于 1997 年。它的对象是那些没有资格享受医疗补助计划但又需要医疗救助的贫困家庭儿童。 2009 年，有约 920 万儿童受益，联邦政府的相应支出为 85.66 亿美元。【注释】 U.S. Department of Health and Human Services: 2009 CMS Statistics (CMS Pub. No. 03497), August 2009, Table I.16; Fiscal Year 2010 Budget in Brief, May 7, 2009, p.9. 【注尾】
以上三大政府资助的医疗保险计划由联邦卫生与公众服务部依法领导、拨款和监督，并制定具体政策、标准和指导纲要。相关服务基本由符合政府要求的签约私营企业提供。 2009 财政年度这三大计划共耗费联邦政府开支 6963.78 亿美元，约占卫生与公众服务部当年预算的 85% 。【注释】 U.S. Department of Health and Human Services, Fiscal Year 2010 Budget in Brief, May 7, 2009, p.9. 【注尾】
4. 联邦雇员保健福利计划（ Federal Employees Health Benefits Program, 简称 FEHBP ）。这是一个由联邦人事管理局主管、几乎覆盖所有联邦全职工作人员、家属及符合条件的退休人员的优惠医疗保险计划， 1959 年创立。目前受益人总数约 800 万人，其中的 403.4 万人为包括国会议员、联邦法官在内的联邦公务员和全日制雇员。它是美国最大的由雇主（单位）投保的医疗保险计划（ employer sponsored insurance ），联邦政府承担保费总额的 70% ，其余部分由个人缴纳。每年联邦人事管理局根据其标准选择一批私营医疗保险公司承保，并谈判确定当年“团购”优惠保费水平和可供投保人挑选的医疗保险计划“菜单”。 2009 年，有 269 个医疗保险计划入选，【注释】 Office of Personnel Management, OPM FY2010 Congressional Budget Justification Performance Budget, May 2009, p.21. 【注尾】 联邦政府为此埋单 376.4 亿美元。【注释】 Executive Office of the President of the United States, Major Savings and Reforms in the President s 2009 Budget, February 2008, p.190. 【注尾】
除以上医疗保险计划外，联邦政府还直接经营着三个公立医疗系统，它们是：国防部领导的军队医疗保健系统（ Military Health System, MHS ），它为全球 920 万美国现役军人及家眷提供医疗保健服务， 2009 年预算为 416 亿美元，占当年国防预算总额的 8% ；【注释】 U.S. Department of Defense, Fiscal Year 2009 Budget Request, February 4, 2008. 有关美军医疗保健系统的各方面情况可详见该系统的官方网站 http://www.health.mil 。【注尾】 退伍军人事务部管理的退伍军人医疗保健系统（ Veterans Affairs Health Care System ）， 2009 年总支出为 428 亿美元；【注释】 Department of Veterans Affairs, Facts about the Department of Veterans Affairs, January 2009; Department of Veterans Affairs 2010 Budget Highlights, available at: http://www4.va.gov/, 2009 年10 月22 日 。【注尾】 卫生与公众服务部属下的印第安人医疗保健系统（ Indian Health Service ）， 2009 年预算为 35.81 亿美元。【注释】 U.S. Department of Health and Human Services, Fiscal Year 2010 Budget in Brief, May 7, 2009, p.9. 【注尾】
在管理和监督上述 7 个医疗保险计划（或系统）的同时，联邦政府承担的其他职责还包括：组织协调相关科学研究和技术创新项目；开展疾病防控和公共卫生工作；进行医疗卫生事业数据统计；规范并监督食品、药品、疫苗、生物制品、血液制品、医疗器械的安全；处理涉及医药领域反垄断和维护正常市场竞争秩序的纠纷；保护消费者权益；监督实施基于雇佣关系投保医疗保险的法律法规等。【注释】美国联邦政府担负这些职责的主要机构是卫生与公众服务部，特别是其所属的疾病控制和预防中心（ CDC ），以及食品和药品管理局（ FDA ）、联邦贸易委员会、财政部、司法部和劳工部等。【注尾】 在联邦体制下，各州政府对在本州行医的医生发放执照、监管医疗卫生设施和在本州开业的私营医疗保险公司。在联邦政府层面，监管医疗保险的主要法律依据是 1974 年的《雇员退休收入保障法》（ ERISA ）和 1996 年的《医疗保险转移变更与责任法》（ HIPAA ）。【注释】《雇员退休收入保障法》（ Employee Retirement Income Security Act ） 1974 年 9 月 2 日 由福特总统签署，《医疗保险转移变更与责任法》（ Health Insurance Portability and Accountability Act ） 1996 年 8 月 21 日 由克林顿总统签署。这两部重要法律和其他相关联邦法和各州法律共同构成了对美国私营医疗保险公司实施监管的法律体系。【注尾】 前者对雇主或医疗保险主办机构投保、管理的医疗保险计划做出了一系列详细规定；后者主要规范雇员变更工作或者失业后原有医疗保险计划的管理，并限制医疗保险公司对投保人的歧视，保护小企业的投保权益。
第三大支柱：美国拥有全球最大的医疗保健产业、最大的医疗保健产品与服务市场和最大的私营医疗保险市场。 2008 年美国在医疗保健服务业和社会医疗急救机构就业的人数高达 1581.9 万人。【注释】 U.S. Census Bureau, The 2010 Statistical Abstract: Health Care Resources, Table 156. Employment in the Health Service Industries: 1990 to 2008, available at: http://www.census.gov/, 2010 年2 月27 日 。【注尾】 在医疗器械和药品这两大类快速增长的医疗保健消费中，美国占据了最大的份额。 2006 年，世界医疗器械消费总额约 2200 亿美元，美国占 30% ； 2008 年世界药品销售总额约 7400 亿美元，美国占 48% 。【注释】世界卫生组织 2008 年度世界卫生报告（中文版）《初级卫生保健：过去重要，现在更重要》，第 12 页。【注尾】
美国的私营医疗保险业发端于 20 世纪 20 年代，今天已拥有 2 亿人的客户群体，发展出两大类医疗保险组织和灵活多样的医疗保险计划模式。第一大类组织是由州政府依照本州法律颁发牌照的医疗保险组织，包括商业医疗保险公司（多为股份制）、蓝十字和蓝盾牌组织 【注释】蓝十字（ Blue Cross ）和蓝盾牌（ Blue Shield ）均是 20 世纪初起源于美国的医疗保险组织，详细情况可见蓝十字和蓝盾牌协会官方网站 http://www.bcbs.com/ 。【注尾】和健康维护组织（ HMO ）；【注释】健康维护组织（ Health Maintenance Organization ）最基本的特点是医疗保险计划的投保人只能享受与该组织签约的医生、医院和其他医疗保健服务提供方的服务，而且这些服务必须符合健康维护组织设定的要求。自从《 1973 年健康维护组织法》（ The Health Maintenance Organization Act of 1973 ）生效后，健康维护组织就同时受联邦法律和所在州的法律制约。【注尾】 第二大类组织是受联邦法律管辖的“自有资金雇员医疗保健组织”，即由雇主、雇员组织（如工会）或者这两方面共同出资成立的医疗保险机构。
依靠三大支柱支撑的美国医疗保健体系使绝大多数国民享受到较高水准的医疗保健服务。最新官方统计显示，包括被不同医疗保险计划重复覆盖的人，【注释】截至 2007 年 7 月 1 日 ，在美国有约 800 万人具备享受政府的医疗照顾计划（ Medicare ）和医疗补助计划（ Medicaid ）的双重资格（ dual eligibility ）。 See U.S. Department of Health and Human Services: 2009 CMS Statistics (CMS Pub. No. 03497), August 2009, p.1. 【注尾】 2008 年，美国 3 亿人口中有医疗保险的人为 2.551 亿，其中 2.01 亿人投保了私营医疗保险， 8740 万人享受政府资助医疗保险，无医保人口约 4630 万。【注释】 U.S. Census Bureau News, Income, Poverty and Health Insurance Coverage in the United States : 2008, September 10, 2009 (CB09~141), available at: http://www.census.gov/Press Release/, 2009 年9 月11 日 。【注尾】 在私营医疗保险覆盖人群中，约 1.59 亿人，即过半数的美国人口参加由雇主投保的医疗保险。据 2009 年数据，在这类保险计划中雇主平均承担 73~83% 的费用。【注释】 The Kaiser Family Foundation and Health Research & Education Trust (HRET), Employer Health Benefits: 2009 Summary of Findings (Kaiser Family Foundation publication #7937, the full report #7936). 【注尾】
这里有必要说明，美国没有医疗保险的人并非享受不到任何医疗保健服务。大批慈善机构一直在为没有医疗保险的穷人提供基本医疗保健，更重要的是，联邦法律保障了无 医 保人群获得紧急医疗救治的权利。自 1986 年《紧急医疗救治与劳工法》（ EMTALA ）生效以来，【注释】《紧急医疗救治与劳工法》（ Emergency Medical Treatment and Labor Act ）不是一个单独的法律，它于 1986 年作为《 1985 年综合预算调节法》（ Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985, COBRA 1985 ）的一部分生效，原先的英文名称为 Emergency Medical Treatment and Active Labor Act ，《 1989 年综合预算调节法》（ COBRA 1989 ）删除了原英文名称中的“ Active ”一词。【注尾】 除符合特别规定的医疗机构外，所有具备急诊条件的医院都必须无条件接收急诊病人，而不论其支付能力、年龄、肤色、种族、宗教信仰、国籍、常住地、移民身份，甚至不论病人是否是罪犯，否则相关医生和医疗机构都将面临民事处罚。救治无医 保病人 所发生的费用，一部分能得到各级政府报销，其余则由接诊医院和医生承担。【注释】根据美国医师协会（ American Medical Association, AMA ） 2003 年 5 月的调查，每名急诊医生每年平均要为相关病人（遵循《紧急医疗救治与劳工法》救治的没有医疗保险的病人）提供价值 13.83 万美元的免费服务， 1/3 的急诊医生每个星期要为这类病人工作 30 小时。详见美国急救医师协会（ American College of Emergency Physicians, ACEP ）的官方网站 http://www.acep.org/ ， 2009 年 12 月 1 日 。【注尾】
美国公众对本国医疗保健体系的评价如何？根据 2006 年 9 月和 2009 年 8 月的两次权威性独立调查，大多数人对医疗保健体系的现状不满，主要是担心医疗保险费用上升。与此同时，约 90% 的受访者对自己参加的医疗保险计划总体评价为“优秀”和“良好”。【注释】 ABC News/Kaiser Family Foundation/USA Today, Health Care in America 2006 Survey, October 2006 (Kaiser Family Foundation publication #7572); Kaiser Family Foundation, Kaiser Public Opinion:Americans Satisfaction with Insurance Coverage, September 2009 (publication #7979) 。在 2009 年 8 月 4 至 11 日的调查中，对自己的医疗保险计划评价为“优秀”（ excellent ）者占 36% ，评价为“良好”（ good ）者占 54% 。【注尾】 这一幅看似矛盾的图景典型地反映了美国医疗改革面临的两难境地：大多数公众 希望既 能少花钱，又能持续获得高质量医疗保健服务。
（三）美国医疗保健体系的主要问题
美国医疗保健体系亟待解决的难题有三个：医疗费用和政府医疗开支过高、约 1/6 的国民没有医疗保险、医疗保健服务质量需要改进，概括起来就是费用、覆盖面和质量三个关键词。奥巴马政府医疗改革的目标及改革所引发的激烈争议，无不与这三大难题和改革所寻求的破解之道有关。
1. 费用：美国的医疗保健体系是全世界最昂贵的，高速增长的医疗支出吞噬着全社会的财富。这个问题已经成为美国的“老大难”，历次改革均无良策。据官方统计，国民卫生支出 1965 年约为 422 亿美元，人均 211 美元； 2009 年预计达到 2.5 万亿 美元，人均 8046 美元，约为 1965 年人均水平的 38 倍。国民卫生支出占国内生产总值的比例， 1965 年为 5.9% ， 2009 年上升到 17.3% ，平均年增速高于同期国民经济增长两个百分点以上。若不采取任何控制措施，预计到 2018 年国民卫生支出将超过 4.3 万亿 美元，占国内生产总值的 1/5 ，人均 1.31 万美元。【注释】 Centers for Medicare & Medicaid Services, Department of Health and Human Services, National Health Expenditure Data, available at: http://www.cms.hhs.gov/, 2009 年10 月25 日 。Christopher J. Truffer, Sean Keehan, Sheila Smith, Jonathan Cylus, Andrea Sisko, John A. Poisal, Joseph Lizonitz, and M. Kent Clements, “ Health Spending Projections Through 2019: The Recession s Impact Continues, ” Health Affairs, March 2010, 29:3, pp.1~8. 【注尾】 根据 2006 年的比较数据，在发达国家中，美国的人均医疗费用超过位列第二名的瑞士 52% ，高于其他工业大国 1 至 1.5 倍。【注释】 2006 年部分经济合作与发展组织（ OECD ）成员国的人均国民卫生支出（ NHE ），折合美元后的数字分别为：美国 6567 ，瑞士 4311 ，挪威 4233 ，卢森堡 4223 ，加拿大 3505 ，法国 3353 ，德国 3247 ，英国 2760 ，日本 2529 ，意大利 2520 。 See Kaiser Family Foundation, Health Care Costs: A Primer, March 2009 (publication #7670~02), p.4. 【注尾】 推动国民卫生支出猛增的首要原因是三大政府资助的医疗保险计划，尤其是医疗照顾计划开支膨胀。 2009 年它们的支出占联邦预算的 21% ，高于国防开支（ 20% ）。【注释】 The Kaiser Family Foundation, Medicare and the President s Fiscal Year 2009 Budget Proposal, February 2008, (publication #7750). 【注尾】 另一个重要原因是许多医疗保健服务和产品的价格日趋昂贵。 20 世纪 60 年代以来，美国心脏病发作病人的死亡率从 30 至 40% 下降到 6% ，但治疗费用从 1977 年的约 5700 美元暴涨到 2007 年的 5.44 万美元。【注释】 David Brown, “ A Case of Getting What You Pay For, ” The Washington Post, Sunday, July 26, 2009, front page. 【注尾】
1999 至 2009 年间，美国平均工资涨幅为 33% ，但同期医疗保险费总水平却上升了 131% 。【注释】 Maura Reynolds, “ A Matter of Mandates, ” CQ Weekly, Vol. 67, No. 41, November 2, 2009, p.2515. 【注尾】 与此同时，与医疗保险计划密切关联的投保人自付费用也在快速增长。高额医疗费用给美国公众和企业带来了沉重财务负担。许多家庭削减相关开支，从而使本应及时进行的治疗被替代、延误或取消。【注释】在 2009 年 2 月开展的一项调查中， 52% 的受访者在过去 12 个月里出于费用方面的顾虑而减少了医疗保健支出， 19% 的受访者因医疗费用而遭遇严重的财务困难。 The Kaiser Family Foundation, Health Care Costs: A Primer, March 2009 (publication #7670~02), p.9. 【注尾】 高额医疗保健支出令遭遇金融海啸和经济危机的企业陷入困境。全部美国企业有 96% 属于雇员少于 50 人的小企业，它们在办理相同的医疗保险时，每名雇员的平均费用要比大企业高出 18% 。许多小企业主为节省开支干脆不为雇员投保医疗保险，这对美国经济社会的可持续发展非常不利。【注释】 Executive Office of the President, Council of Economic Advisers, The Economic Effects of Health Care Reform on Small Businesses and Their Employees, July 25, 2009, Executive Summary and p.1. 【注尾】
在国民卫生支出高速增长的同时，政府的公共财政状况却捉襟见肘，难以为继。 1965 年迄今，联邦政府仅有 5 个财政年度呈现盈余，其他年份均为赤字。【注释】 White House Office of Management and Budget (OMB), Historical Tables, Table 1.3 Summary of Receipts, Outlays, and Surpluses or Deficits in Current Dollars, Constant Dollars, and as Percentages of GDP: 1940 ～ 2014, available at: http://www.whitehouse.gov/omb/bugdet/, 2009 年11 月2 日 。【注尾】 在 2009 年 9 月 30 日 结束的 2009 财政年度，赤字达到创纪录的 1.417 万亿 美元，【注释】 U.S. Department of Treasury and White House Office of Management and Budget (OMB): Joint Statement of Tim Geithner, Secretary of the Treasury and Peter Orszag, Director of the Office of Management and Budget, on Budget Results for Fiscal Year 2009, October 16, 2009. 【注尾】 这个数字超过了美国建国头 200 年的国债总和，高于印度的经济总量，相当于每个国民负债 4700 美元。【注释】《美财政赤字达天文数字》，《参考消息》 2009 年10 月18 日 第4 版。【注尾】
2. 覆盖面：美国是所有发达国家中唯一没有实现全民医疗保险的国家，至少 4630 万人没有医疗保险，这个群体的规模相当于西班牙的总人口。在无医保人口中， 80% 以上来自至少有一人参加全日制工作的就业家庭； 2/3 的人是穷人。【注释】 The Kaiser Family Foundation, The Uninsured: A Primer, October 2009, (publication #7451~05), pp.4 ～ 5. 【注尾】 在有伤病时，无医保人口的本能反应是大大降低要求，把医疗支出控制在最低水平，其后果往往是牺牲健康甚至生命。哈佛大学的一项研究发现，每年约 4.5 万美国人的死亡与没有医疗保险有关。【注释】 David Cecere, “ New Study Finds 45,000 Deaths Annually Linked to Lack of Health Coverage, ” September 17, 2009, Harvard Science, available at: http://www.harvardscience.harvard.edu/medicine health/ ， 2010 年 1 月 3 日 。【注尾】 另外一种选择就是依赖社会医疗救助服务，而这样做势必加重公共财政负担，过度挤占医疗资源。据不完全统计， 2008 年，全美由无医 保病人 发生的无偿还能力的医疗费用高达 574 亿美元，【注释】 The Kaiser Family Foundation, The Uninsured: A Primer, October 2009, (publication #7451~05), p.11. 【注尾】 这些费用的最终承担者还是广大纳税人和医疗保险计划的投保人。
3. 质量：这方面的问题有多种表现，其中饱受诟病的是私营医疗保险公司在追求利润上远比服务做得好。【注释】据《华盛顿邮报》报道，从 2000 年到 2007 年，私营医疗保险计划的保险费增长了 90% 以上，同期美国 10 家最大保险公司的利润暴涨了 428% 。 See Ezra Klein, “ Prescriptions for Reform Then and Now, ” The Washington Post, Outlook, Sunday, July 26, 2009, p.B5. 【注尾】 为降低经营风险，它们往往以既往病史（ pre existing conditions ）为由把所谓“不适合投保的人”剔除，或者提高保费、为投保人的受益附加各种条件。约有 1260 万 65 岁以下的成年美国人在投保时遭受过医疗保险公司的这种歧视。【注释】白宫医疗改革网站公布的资料： Coverage Denied: How the Current Health Insurance System Leaves MILLIONS Behind, available at: http://www.healthreform.gov/reports/ ， 2009 年 9 月 1 日 。【注尾】 每年还有许多美国人在诊断出罹患某些需要高昂治疗费用的疾病（如癌症）后被解除医疗保险合同。质量问题还包括：医疗服务的可及性满足不了所有需求；医疗资源分配不平等；医疗服务机构和医生注重检查、治疗过程，忽视治疗效果和预防性措施；各地治疗同一疾病的效果和费用差异太大；浪费现象惊人；医疗事故频繁（每年发生 40 万起因用错药导致的人身伤害，约 9.8 万名住院病人因医疗事故死亡）等等。【注释】 Bob Lyke, “ Health Care Reform: An Introduction, ” Congressional Research Service, April 14, 2009, p.6. 【注尾】 在世界各国中，美国医疗保健体系的得分落后于主要发达国家。【注释】 Cathy Schoen and Robin Osborn, “ The Commonwealth Fund 2008 International Health Policy Survey in Eight Countries, ” The Commonwealth Fund, November 2008. 【注尾】
二、奥巴马的医疗改革方略及影响改革的利益因素
奥巴马政府主导的“新医改”，是自 1965 年以来美国医疗保健体系最雄心勃勃的变革。它的基本目的是要通过国会立法修改现有医疗保健体系中的大量“游戏规则”，对财政资源和医疗卫生资源进行重新配置。因此，厘清奥巴马政府的改革方略及改革中的重要利益因素，有助于理解这场改革的难点及复杂性。
（一）奥巴马政府的 医 改班子和改革方略
白宫是医疗改革的“总参谋部”所在地，奥巴马总统直接领导的医疗改革班子有 6 位核心成员：卫生与公众服务部部长凯瑟琳·西贝柳斯（ Kathleen Sebelius ）、白宫医疗改革办公室主任南希 - 安·明·德帕勒（ NancypAnn Min DeParle ）、白宫行政管理和预算办公室主任彼得·欧尔萨格（ Peter Orszag ）、白宫办公厅主任拉姆·伊曼纽尔（ Rahm Emanuel ）、白宫国内政策委员会主任巴恩斯（ Melody Barnes ）和国家经济委员会主任、总统首席经济顾问劳伦斯·萨默斯（ Lawrence Summers ）。与他们保持密切联系，在国会“冲锋陷阵”的三位民主党大将是众议院议长南希·佩洛西（ Nancy Pelosi ）、参议院多数党领袖哈里·里德（ Harry Reid ）和参议院常设财政委员会主席马克斯·鲍卡斯（ Max Baucus ）。
奥巴马政府的医疗改革目标是要解决长期困扰美国医疗保健体系的三大难题，即遏制医疗费用过快增长的趋势，减轻政府、企业和国民的经济负担；实现医疗保险的全民覆盖，杜绝私营医疗保险公司对投保人的各种歧视性规定；全面提高医疗保健水平，改善服务质量。这三大改革目标仍可概括为费用、覆盖面和质量这三个关键词。为实现改革目标，医疗改革班子制定了改革应遵循的八项原则：改革方案必须在开源节流的基础上具备自我支付能力，不增加政府和企业的财务负担；政府应为美国民众提供财务保障，使他们不致因发生大病重病而导致财务破产；确保民众选择医生和医疗保险的自主权；推广和资助公共卫生与疾病防控计划；推广和资助行之有效的措施，保障病人安全；利用激励手段、信息技术和有效医疗干预改善医疗保健服务质量；降低医疗保健计划的管理成本，减少浪费，提高效率；确保国民在失业或更换工作时能延续医疗保险；医疗保险公司不得再以既往病史为由拒绝投保人。【注释】 Office of Management and Budget, A New Era of Responsibility: Renewing America s Promise: President s Budget FY2010, February 26, 2009, p.27; U.S. Department of Health and Human Services, Fiscal Year 2010 Budget in Brief, May 7, 2009, p.11. 【注尾】
三大目标和八项原则构成了奥巴马医疗改革的总方略。为贯彻实施这个总方略，民主党人认为改革的一项中心内容是扩大政府的作用，创建一个由政府主办的公共医疗保险计划，通过它与私营医疗保险计划的竞争降低保险费用，让更多的人获得医疗保障，从而基本实现全民 医 保。
（二）共和党人对医疗改革的基本主张
共和党的政治家们很清楚美国医疗保健体系的现状和亟待解决的三大难题，所以完全认可医疗改革的必要性和紧迫性。不过他们提出的方案主要针对控制费用和提高质量，在扩大医疗保险覆盖面的问题上，虽然同意“所有美国人都应能够获得负担得起的医疗保险”，但缺乏具体可行的建议。共和党人强调，医疗改革应当遵循的首要原则是以消费者（投保者和病人）为中心的“无害原则”，即不损害现有医疗保险客户的利益，不扩展政府的管理权限，不妨碍病人的自由选择权利，不为降低费用而开征新税，不危及现有医疗保健体系。【注释】“ Health Care Reform: Putting Patients First, ” 2008 Republican Platform, The American Presidency Project 〔 online 〕 , 2009 年11 月6 日 。【注尾】 他们坚决反对民主党让政府发挥更大作用的设想，认为这样做的结果只能产生高成本、低效率的官僚机构，导致不公平的竞争环境，损害消费者的选择权。共和党人的主张包括：用扩大市场、调节税收、实施经济激励等手段引导更多的人购买医疗保险；要求医疗保险公司停止歧视性做法；推动医疗事故诉讼和民事责任改革；增加医疗保健服务提供方的透明度；鼓励健康的生活方式和提高现有医疗保健体系的服务质量。【注释】 Bobby Jindal, “ The Conservative Case for Reform, ” The Washington Post, Monday, October 5, 2009, p.A19. 【注尾】 总的来说，共和党不反对启动医疗改革，也表示希望能和民主党就改革取得共识。他们与民主党的最大区别不在于是否要进行这场医疗改革，而在于“怎样改革”和“改革要走多快、走多远”。
（三）“六大家”：医疗保健产业利益集团的代表
美国一年 2.5 万亿 美元的国民卫生支出，除了极少部分支付给公立机构外，绝大部分都被私营保险公司和私立医疗服务机构赚取。无论民主党还是共和党，都与它们存在着千丝万缕的联系。在这个占国民经济 1/6 的医疗保健产业里，主要利益集团对改革进程会产生极大影响。在众多协会和工会中，有 6 家举足轻重的全国性组织，它们是：
1. 先进医疗技术协会（ Advanced Medical Technology Association, 简称 AdvaMed ）。它是美国主要医疗器械和诊断设备制造商的组织，其会员公司的产品占据了美国国内市场的 90% 和全球市场的 50% 。
2. 美国医师协会（ American Medical Association, AMA ）。始建于 1847 年，是美国规模最大、涉及专业最多、最具有职业权威性的医生组织。
3. 美国医院协会（ American Hospital Association, AHA ）。这个 1898 年成立的协会是美国最主要的医院组织，现有近 5000 家会员机构和 3.7 万名本行业的个人会员。
4. 美国医疗保险协会（ America s Health Insurance Plans, AHIP ）。它代表了向 2 亿美国人提供医疗保险计划的近 1300 家私营保险公司，是医疗保险市场上的“巨无霸”。
5. 美国药品研发和制造商协会（ Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, PhRMA ）。美国所有知名药品研发和生产厂商的代表组织，从某种意义上说它也是世界顶级药业跨国公司的商会。
6. 服务业雇员国际工会（ Service Employees International Union, 简称 SEIU ）。它的 210 万会员中约半数在医疗保健岗位上工作，在北美有 330 个地方机构。
上述六个全国性组织，可谓是在美国医疗保健产业呼风唤雨的“六大家”利益集团。它们对于医疗改革的立场自然受到奥巴马政府的格外关注。这些利益集团的领导层倾向于顺应时势，在一定程度上配合改革，但同时要求与联邦政府和国会讨价还价，进行利益交换。一旦感到自己的利益不保，立场就会发生动摇和逆转，从而使改革前景增添变数。
（四）美国公众的基本态度
美国公众并不是医疗改革的消极旁观者，相反，由于这场改革涉及全体美国人的健康、生命质量和长远福祉，他们的看法、情绪和行动无时无刻不在影响着政府官员和国会议员们的立场，从而在很大程度上间接地左右着改革进程。公众对医疗改革的态度取决于许多因素，包括年龄、受教育程度、收入、党派、社会地位、是否有医疗保险、所在城市或地区的经济状况、所属民间组织的立场等。例如， 65 岁以上的老年人普遍反对削减医疗照顾计划的支出。美国社会中传统的反社会主义意识形态、对政府权力的防范心理等也会影响公众意见。 2008 年 11 月的总统大选结果证明，当时公众普遍拥护民主党的医疗改革设想。在奥巴马政府推进医疗改革的过程中，公众的情绪和立场也在不断调整。在活跃于美国社会各个角落的民间组织中，拥有 4000 万会员（均为 50 岁以上）的美国退休人员协会（ American Association of Retired Persons, AARP ）不但是人数最多的会员制组织，也是在“六大家”之外对医疗改革最有影响力的全国性机构。它的立场可以说是观察医疗改革的一个风向标。
三、奥巴马政府医疗改革的基本历程
2009 年1 月20 日 ，奥巴马宣誓成为第44 位美国总统。从这一刻起，新一轮医疗改革正式拉开帷幕。到 2010 年 3 月下旬为止，改革经历了四个阶段。
（一）“序曲”阶段（从新总统就职到 2009 年 4 月初）
在本阶段，奥巴马政府一方面为医疗改革进行扎实的准备，如组建医疗改革班子、接触相关利益集团、与国会参众两院领导人展开前期磋商等，另一方面推出了若干涉及国民医疗保健的重要措施。这些措施是：增加对儿童医疗保险计划的联邦拨款 440 亿美元，以便到 2013 年使受益儿童达到 1100 万；【注释】 Barack Obama, “ Remarks on Singing the Children s Health Insurance Program Reauthorization Act of 2009, ” February 4, 2009, The American Presidency Project 〔 online 〕 , 2009 年10 月18 日 。【注尾】 通过经济刺激计划，为数百万失业者提供延续医疗保险特别补贴，向各州医疗补助计划提供 870 亿美元紧急援助，并将联邦卫生与公众服务部预算总额增加 1670 亿美元，以开展一系列旨在提高医疗体系质量的基础性研究项目和医疗信息化项目。【注释】经济刺激计划即 2009 年 2 月 17 日 生效的《美国经济复兴与再投资法》（ American Recovery and Reinvestment Act, ARRA ），其详情可从美国政府专门为此设立的网站 www.recovery.gov 上获得。关于联邦卫生和公众服务部从该法案中获得的拨款及其使用情况，可详见 http://www.hhs.gov/recovery/ 公布的材料。 Also see U.S. Department of Health and Human Services, Fiscal Year 2010 Budget in Brief, May 7, 2009, pp.12 ～ 14. 【注尾】 奥巴马总统认为，就促进医疗改革而言，这些措施的力度“超过了以往 10 年中所做的一切”。【注释】 Barack Obama, “ Address before A Joint Session of the Congress, ” February 24, 2009, The American Presidency Project 〔 online 〕 , 2009 年11 月5 日 。【注尾】
（二）国会常设委员会产生方案阶段（从 2009 年 4 月至 10 月中旬）
在本阶段，国会参众两院五个常设委员会关于医疗改革的方案陆续出台，各种政治势力、各方利益集团及广大公众开始全面介入改革进程，展开了一场为当代美国所罕见的激烈的医疗改革大辩论。
2009 年 4 月 8 日 ，奥巴马总统签发第 13507 号总统令，在白宫设立医疗改革办公室，此举标志医疗改革“主战役”全面打响。这个办公室拥有广泛权限，除了要同医疗改革班子核心成员所在部门密切合作制定相应政策外，还要与其他联邦机构、国会以及州和地方政府协调，收集社会各界反应，提醒总统应该关注的问题，监督相关部门的工作进度，确保联邦政府各机构在医疗改革方面步调一致。【注释】 Barack Obama, “ Executive Order 13507: Establishment of the White House Office of Health Reform, ” April 8, 2009, The American Presidency Project 〔 online 〕 , 2009 年11 月5 日 。【注尾】
美国国会参众两院共有五个常设委员会拥有医疗保健事务的法定管辖权。它们是：众议院的能源与商务委员会、筹款委员会、教育与劳工委员会；参议院的财政委员会和卫生、教育、劳工与养老金委员会。每个委员会都需要产生各自的医疗改革方案，为此都要经历举行听证会、起草议案、国会预算局评估、【注释】国会预算局（ Congressional Budget Office ） 1974 年 7 月 12 日 成立，系国会直属机构，现有工作人员 235 名，其中多数为经济学家和公共政策分析人员。国会预算局的基本职能是为涉及经济和预算的决策提供“客观、超党派和及时的分析”。【注尾】 委员会辩论、投票表决等一系列法定程序。这种情况先天地决定了改革进程在本阶段不会一帆风顺。各个常设委员会提出的医疗改革方案，无论是草案还是正式方案，都引发了全社会各界广泛参与的辩论。人们激辩的两个最主要的议题是：政府是否应该出资创建并管理一个公共医疗保险机构以提供公共医疗保险选择（ public option ）？由谁来负担医疗改革所需的巨额费用？
为消除阻力，推进改革，奥巴马总统在本阶段采取了两项具有全局意义的行动。第一是与“六大家”达成合作意向，这在美国医疗改革史上是前所未有的创举。以往历届政府医疗改革计划遭遇“滑铁卢”的根本原因就是这些利益集团反对，奥巴马要做的是至少使它们暂时保持中立。经过在白宫举行的会谈，“六大家”承诺支持医疗改革，在 2010 至 2019 年期间自愿降低服务和产品的收费，以求国民卫生支出的增速 每年回落 1.5% ，相当于贡献 2 万亿 美元。作为回报，联邦政府答应在设计医疗改革方案时考虑“六大家”的利益。
奥巴马的第二个行动是在 2009 年 9 月 9 日 向参众两院联席会议发表关于医疗改革的专题演讲，就议员们普遍关心的几个要害问题阐明立场。除了重申改革的三大目标外，奥巴马强调改革并非要“另起炉灶”，而是要纠正现存医疗保健体系的问题。所以左派憧憬的政府统一管理支付模式（ single payer ）和右翼鼓吹的纯市场模式属于“两个极端”，均不可取。他声明，医疗改革经费主要依靠优化资源和减少浪费、舞弊与滥用医疗服务的现象，绝不会给财政赤字增加“一个子儿”（ a dime ），改革总成本以 10 年间花费 9000 亿美元为限。【注释】 Barack Obama, “ Address before A Joint Session of the Congress on Health Care Reform, ” September 9, 2009, The American Presidency Project 〔 online 〕 , 2009 年10 月29 日 。【注尾】 这次演讲取得了良好效果，使公众对医疗改革的支持率大幅度攀升。
经过半年的努力，到 2009 年 10 月中旬，所有国会常设委员会的医疗改革方案均已正式出台。当耗时最久、被各界称为“鲍卡斯方案”（ Baucus Plan ）的参议院财政委员会方案表决通过后，奥巴马总统宣布美国医疗改革进程“抵达了一个重要里程碑”。【注释】 Barack Obama, “ Remarks on Senate Action on Health Care Reform Legislation, ” October 13, 2009, The American Presidency Project 〔 online 〕 , 2009 年10 月19 日 。【注尾】
（三）参众两院各自通过改革议案阶段（从 2009 年 10 月中旬至 12 月底）
本阶段的中心任务是在民主党国会领袖的主持下，参众两院在整合常设委员会方案的基础上出台各自的医疗改革议案。在此期间，最令奥巴马和民主党国会领导人伤脑筋的不是如何对付共和党的阻挠，而是怎样弥合民主党内部激进自由派与较保守的中间派之间的分歧。
2009 年10 月29 日 ，1990 页的众议院议案 HR 3962 面世。它最突出的特点是在历史上第一次要求全体美国人都能享有医疗保险，使购买医疗保险成为所有公民和雇主的法定义务，通过一系列措施把无医保人 口减少 3600 万，将全国医疗保险覆盖率提高到 96% 。在美国医师协会和美国退休人员协会表态支持后， 11 月 7 日 众议院全体会议以 220 票对 215 票通过该议案。
11 月 18 日 ，长达 2074 页的参议院议案 HR 3590 公布。【注释】该议案全称为《病人权益保护与可负担医疗保健法》（ Patient Protection and Affordable Care Act ），由于它实际上代替了众议院原来的 HR 3590 号议案，故仍旧沿用原编号，而没有像通常那样采用以字母 S 开头（代表参议院）的编号。【注尾】 它在许多方面与众议院议案相仿，最大的不同点在于对改革资金来源的规定。经测算，参议院议案可让 3100 万无医保人口受益，使医疗保险覆盖率上升至 94% ，并有望减少联邦财政赤字 1300 亿美元。【注释】 Congressional Budget Office, Patient Protection and Affordable Care Act, November 18, 2009. 【注尾】奥巴马总统认为，这个议案的诞生是医疗改革进程的“第二个重要里程碑”。【注释】 Barack Obama, “ Statement on the Patient Protection and Affordable Care Act, ” November 18, 2009, The American Presidency Project 〔 online 〕 , 2009 年11 月22 日 。【注尾】
参议院议案问世后未能迅速付诸表决，而是经历了缓慢而又曲折的修改过程。其间，民主党和共和党的各派参议员提出了 450 多个修正案，【注释】“ The Senate Postmortem, ” The Wall Street Journal (Asia), Monday, December 28, 2009, p.11. 【注尾】 就一系列问题展开了反复斗争、辩论、对话和磋商，议案的最后文本到 12 月 19 日 才以附加 383 页修正案的方式完全敲定。尽管美国医疗保险协会不满，但美国医师协会、美国医院协会和服务业雇员国际工会相继声明支持这个文本。 2009 年 12 月 24 日 圣诞节前夕的清晨，参议院全体会议以 60 票对 39 票通过医疗改革议案，这是参议院自 1895 年以来首次在圣诞节前夕进行投票。奥巴马总统盛赞这是一次“历史性的表决”，企盼参众两院早日协商产生一个统一的国会议案，完成医疗改革“最后和最重要的一步”。他预言 2010 年将成为医疗改革的成功年。【注释】 Barack Obama, “ Remarks on Senate Passage of Health Care Reform, ” December 24, 2009, The American Presidency Project 〔 online 〕 , 2009 年12 月25 日 。【注尾】
（四）调整和最后冲刺阶段（ 2010 年元旦至 3 月下旬）
本阶段的目标是全力弥合参众两院医疗议案之间的分歧，尽快形成国会统一版本医疗改革议案，最后经参众两院分别表决通过，送交奥巴马总统签署成为法律。
参众两院分别批准的改革议案约有 70% 的相似性。虽然具体规定有所差异，但两个议案都要求扩大医疗保险覆盖面、规定公民和企业参加医疗保险的强制性义务（ mandate ）、为低收入群体提供投保补贴、建立为低收入人群和小企业服务并由政府管理的医疗保险计划交易平台、削减医疗照顾计划支出、对医疗补助计划进行大规模扩张、强化对医疗保险公司的监管等等。两者之间的重大区别主要集中在是否创建公共医疗保险、改革经费来源、堕胎相关规定和是否成立监督医疗照顾计划开支的委员会这几个方面。总的来说，不包含公共医疗保险条款的参议院议案相对温和，政治风险小；众议院议案比较慷慨，受益人口多 500 万人，改革措施更能反映民主党主流派的意愿，但改革成本过高。
在奥巴马总统的直接指导下，白宫医疗改革班子和民主党的国会领袖在 2010 年 1 月中旬已经基本扫除了参众两院议案整合工作中的主要障碍，开始准备最后的改革议案文本。正值此时，华盛顿的政治天平突然发生了不利于民主党的倾斜。 2010 年 1 月 19 日 ，马萨诸塞州举行联邦参议员特别选举，以填补由于爱德华·肯尼迪参议员（ Edward M. Kennedy ）去世而空缺的参议院席位。【注释】来自马萨诸塞州的参议员爱德华·肯尼迪（ Edward M. Kennedy ）于 2009 年 8 月 25 日 去世，此后马萨诸塞州州长德瓦尔·帕特里克（ Deval Patrick ）经州议会授权任命长期担任肯尼迪参议员高级助手的保罗·柯克（ Paul Kirk ）为临时参议员，占据肯尼迪参议员的席位，直到 2010 年 1 月该州的参议员补缺选举产生新参议员为止。【注尾】 肯尼迪参议员是毕生为医疗改革事业奋斗的自由派旗手，连续 46 年保持着参议院议席。马萨诸塞州是民主党的“老根据地”，也是美国第一个基本实现全民医疗保险的州。奥巴马总统和民主党高层本以为能够稳操胜券，不料选举结果却是共和党人斯科特·布朗（ Scott Brown ）获胜，这使民主党丧失了在参议院的 60 票绝对多数，医疗改革面临前功尽弃的危险。在这种情况下，白宫和民主党国会领袖不得不在震惊和失望的气氛中紧急拟定对策，对原来的医疗改革计划和策略进行全面评估与调整。
事实上，马萨诸塞州补缺选的结果集中反映了中间选民对就业状况的不满、对旷日持久的 医 改辩论的困惑与愤怒，它并未改变导致改革的基本动因。【注释】根据由《华盛顿邮报》、 凯泽家庭 基金会（ The Henry J Kaiser Family Foundation ）和哈佛大学公共卫生学院 2010 年 1 月 21 至 22 日联合对马萨诸塞州选民所进行的民意调查，支持和反对医疗改革者的比例分别为 43% 和 48% ；希望当选参议员布朗在 医改问题 上与奥巴马总统和民主党人合作者的比例为 70% ，反对者的比例为 28% 。 See Dan Balz and Jon Cohen, “ Poll Finds Mass. Vote as Continuing A Trend, ” The Washington Post, Saturday, January 23, 2010, pp.A1 ～ A5. 【注尾】 放弃改革，民主党的执政基础将受到根本动摇，医疗保健体系的三大难题亦只能愈演愈烈。当时的民意调查显示，尽管公众中支持和反对医疗改革议案的人数比例旗鼓相当，但 54% 的受访者认为医疗改革比以往任何时候都更加重要，而且随着公众对改革议案的了解增加，支持度还会上升。【注释】 Kaiser Family Foundation, Public Opinion on Health Care Issues, January 22, 2010, available at: http://www.kff.org/ ， 2010 年 1 月 24 日 。【注尾】 就连医疗产业利益集团现在也不愿停止改革，因为成功的改革有望为医疗保险和医疗保健服务市场带来至少 3000 万有支付能力的新顾客，它们的获益将远远超过政治游说的开销。
2010 年1 月27 日 晚，奥巴马总统发表了他执政后的首份国情咨文。在这次全国瞩目的演讲中，奥巴马承认医疗改革是一个复杂的问题，而且“辩论持续越久，人们就越心存疑虑”，他应该为“没有能更清晰地向美国人民说明情况而承担责 任”。同时，他毫不含糊地表示绝不会退缩，欢迎来自两党的任何更好的方案，呼吁大家团结一致完成医疗改革大业。【注释】Barack Obama, “ Address before A Joint Session of the Congress on the State of the Union, ” January 27, 2010, The American Presidency Project 〔 online 〕 , 2010 年1 月28 日 。【注尾】
此后，白宫和民主党高层决定：用独立的修正案对参议院议案进行“修补”，产生一个取得党内广泛共识的最终改革议案交国会审议，并利用“调节程序”（ reconciliation ）让参众两院分别以简单多数通过它，以避免共和党的阻挠。【注释】调节程序（ reconciliation ）又称为预算调节程序（ budget reconciliation ），是美国国会 1974 年创造的一种为克服阻挠行动（ filibuster ）而迅速通过有争议议案的立法程序。它限制了法案的辩论时间和修正工作，有利于控制了国会简单多数的政党通过自己的议案。它的最大好处是不要求参议院必须有 60 票才能通过议案，而是仅仅要求 51 票。不过，这种程序的启动是有条件的，而且它对于议案本身有诸多限制。考虑到医疗改革的广泛性和复杂性，相关议案通过这个程序表决并非最佳立法路径，实属无奈选择。【注尾】 2 月22 日 ，奥巴马总统通过白宫网站公布了他的医疗改革建议。【注释】奥巴马总统建议的全文可从白宫网站获得，参见http://www.whitehouse.gov/health care meeting/proposal ， 2010 年 2 月 23 日 。【注尾】 这份建议坚持了参议院改革议案的基调，弥合了两院议案的若干分歧。它最重要的地方有两点：一是只字未提公共医疗保险，等于正式宣布放弃这个民主党主流派的核心主张；二是把改革总成本增加到 9500 亿美元。
2010 年 3 月 18 日 ，由白宫和国会民主党高层共同敲定的最终版本改革议案 HR 4872 面世。经国会预算局评估，该议案和参议院早先通过的 HR 3590 号议案一道有望把全国医疗保险覆盖率提高到 95% ，使 3200 万无医保人口受益，同时在 10 年内（ 2010~2019 ）减少联邦赤字 1430 亿美元，改革的总成本约为 9400 亿美元。【注释】 Congressional Budget Office, H.R. 4872 Reconciliation Act of 2010, March 18, 2010; H.R. 4872 Proposed Reconciliation Legislation, March 20, 2010; H.R. 4872, Reconciliation Act of 2010, March 20, 2010. 【注尾】为了确保在众议院获得通过议案所必须的 216 张赞成票，奥巴马总统推迟了出访，通过面谈和打电话亲自对约 60 位民主党众议员做工作。 3 月 21 日 （星期日）众议院经过 10 个小时的激烈辩论后，以 219 票对 212 票通过了参议院 HR 3590 号议案，接着又在午夜前以 220 票对 211 票通过 HR 4872 号议案。至此，医疗改革闯过了最困难、 最 关键的一关，可谓胜券在握。【注释】经过这次表决，参议院改革议案 HR 3590 只待总统签署； HR 4872 号议案，即对参议院议案的修正案将在几天内送交参议院辩论表决。由于参议院民主党人只须有 51 票即可通过该议案，故胜算很大。【注尾】在白宫罗斯福厅观看实况转播的奥巴马总统随即向全国发表电视讲话，感谢所有支持医疗改革的人，称赞众议院的表决“为美国梦的基础稳固地安放了一块基石。”白宫官方网站 http://whitehouse.gov/blog/ 2010/03/22 /waht change looks, 2010 年3 月22 日 。
四、医疗改革过程中的重大争论与利益博弈
在医疗改革中，民主党与共和党之间、两党内部各派别之间的分歧日益凸现，政治斗争急剧升温。公众中怀疑、反对医疗改革者大有人在，而支持改革者对许多具体问题的看法也不尽一致。各利益相关方在台前幕后展开了空前规模的游说和公关活动，借助一切机会宣传自己的主张并力求把它们塞进 医 改议案的修正案。【注释】到 2009 年 9 月上旬，各种与医疗改革相关的游说活动、政治捐款、媒体广告的花费已高达 3.75 亿美元，其中， 6 月份以后每一天的电视广告耗资 100 万美元。美国有线电视新闻网（ CNN ）评论说，医疗改革已经成为“国会有史以来最昂贵的议题”。 See Ben Pershing, “ Critical Ads to Follow Obama on Vacation, ” The Washington Post, Sunday, August 23, 2009, p.A6. 【注尾】 在所有争议、辩论、协商和博弈中，以下几方面问题始终处于中心地位：
（一）是否应由政府创建并管理公共医疗保险机构
由政府创建一个公共医疗保险机构为无医保人口提供经济实惠的公共医疗保险选择，是民主党主流自由派一直大力推崇的设想。他们的领军人物、众议院议长佩洛西一度坚称公共医疗保险应该是改革议案中不可或缺的内容。自由派认为，政府投资经营的保险计划不会像私营保险公司那样要在市场营销、高层经理薪酬、股东利益回报等方面有较大开销，能有效降低医疗保险的成本与费用。另外，这样做还能提高行业竞争度和顾客的选择性，打破私营医疗保险公司在事实上的垄断地位，【注释】在美国 34 个州中， 75% 的医疗保险市场被 5 个或者更少的医疗保险公司占据。在亚拉巴马州，近 90% 的医疗保险市场被一家保险公司垄断。 See Barack Obama, “ Address before A Joint Session of the Congress on Health Care Reform, ” September 9, 2009, The American Presidency Project 〔 online 〕 , 2009 年10 月29 日 。【注尾】 扩大医疗保险的覆盖面。奥巴马总统支持这个设想，但为了最大限度地吸引民主党中间派的支持，缓解与共和党右翼势力的对抗，消除许多公众对政府主办的“公费医疗”的担忧，他采取了相当灵活的态度和表达方式。【注释】奥巴马总统 8 月在科罗拉多州的一次集会上表示，公共医疗保险（ public option ）只是整个医疗改革计划中“极小的一部分”（ just one sliver ）。以后他又重复过这个观点。 See Anne E. Kornblut, “ Public Option Called Essential, ” The Washington Post, Tuesday, August 18, 2009, p.A4; Ceci Connolly, “ White House Aides Reaffirm Public Option Is Not Mandatory, ” The Washington Post, Monday, October 19, 2009, p.A4. 【注尾】 这种政治策略在一定程度上拉开了白宫与民主党激进自由派的距离。
共和党毫不妥协地反对任何公共医疗保险的建议，他们认为，政府使用纳税人的钱举办医疗保险，意味着由政府接管医疗保健事业。这必然窒息市场活力，形成不公平竞争，减少市场提供的私营医疗保险品种和选择性，降低服务质量，损害消费者的权益，导致医疗改革目标落空。除了根深蒂固的保守主义意识形态使然外，一个重要原因是与共和党关系密切的私营保险公司担心无力同政府主办的非营利性公共医疗保险机构竞争，从而导致长期形成的保险市场格局重新洗牌，自身利益永久受损。国会研究局的一份报告也不讳言，公共医疗保险机构可能造成不公平竞争，最终把私营保险公司逐出市场。【注释】 Bob Lyke, “ Health Care Reform: An Introduction, ” Congressional Research Service, April 14, 2009, p.9. 【注尾】 另外，公共医疗保险还面临着经营风险、管理成本和与医疗保健服务提供方的关系等一系列不确定因素，谁也无法为它的成功打保票。美国医疗保险协会、美国商会（ U.S. Chamber of Commerce ）、企业圆桌会议（ Business Roundtable ）等重要商会组织都一致而且强烈地反对公共医疗保险，并为此展开了密集的政治游说，其中美国医疗保险协会 2009 年的相关开支就达到 890 万美元。【注释】 Kevin Bogardus, “ Health Insurers Spent Big Bucks on Lobbying over the Past Year, ” January 24, 2010, The Hill, available at: http://thehill.com/business a lobbying/77715 ， 2010 年 1 月 25 日 。【注尾】
（二）医疗改革中的非法移民和堕胎问题
医疗改革的目标之一是尽可能地扩大医疗保险覆盖面，而无医保人口中许多没有合法身份。美国全国约有 3800 万合法移民与非法移民，这两类移民往往生活在一个家庭里。参众两院的改革议案都要为低收入家庭提供医疗保险补贴，并要求雇主为员工办理医疗保险，这就有机会让非法移民受益。实际上，要完全不让非法移民“沾光”几乎是不可能的，这就是为什么共和党众议员威尔逊（ Joe Wilson ）在国会联席会议上公然向奥巴马总统叫板的真正原因。【注释】 2009 年 9 月 9 日 奥巴马总统对国会参众两院联席会议就医疗改革问题发表演讲，当他谈到改革不会让非法移民获益时，南卡罗来纳州共和党众议员威尔逊（ Joe Wilson ）大喊了一声“你撒谎！”（ You lie! ）。【注尾】 民主党的自相矛盾之处在于：高层领袖信誓旦旦要把非法移民拒于医疗改革门外，而众多代表移民利益的民主党议员要求适度灵活、网开一面，并向领导层施加政治压力。共和党人则一直反对让医疗改革方案惠及非法移民。
历来敏感的堕胎问题在医疗改革辩论中占有独特地位。主张妇女权利的民主党自由派虽然无意挑战现行的《海德修正案》（ Hyde Amendment ），【注释】联邦政府资金不能用于资助堕胎的法律来源于 1976 年国会通过、 1977 年生效的《海德修正案》。该修正案由共和党议员亨利·海德（ Henry Hyde ）提出，主要内容是禁止联邦政府出资的公共医疗保健计划（如医疗补助计划）支付堕胎费用，除非母亲的生命由于怀孕受到威胁。该修正案不干涉私人医疗保险计划下的堕胎，甚至不干预州政府对堕胎的补助。【注尾】 但倾向于为堕胎妇女提供宽松的环境。然而，在参众两院各自改革议案的关键时刻，堕胎问题都成为矛盾焦点，而且这种矛盾主要产生在民主党内部若干极端保守的中间派与自由派之间。当众议院最后辩论和表决 HR 3962 号议案时，得到美国天主教主教会议（ U.S. Conference of Catholic Bishops ）【注释】美国天主教主教会议（ United States Conference of Catholic Bishops, USCCB ）是美国天主教的最高权力机构，由全国各个天主教教区的主教组成，总部设在华盛顿。【注尾】 支持的民主党议员巴特·斯图帕克（ Bart Stupak ）临时提出一项修正案，禁止堕胎妇女受惠于任何涉及政府资金的医疗改革制度设计。议长佩洛西认为这项苛刻的提案已经超越了现行法律，但为了不使改革议案“触礁”，只好被迫妥协，此举招致民主党左翼的极度失望与强烈不满。【注释】密歇根州众议员斯图帕克（ Bart Stupak ）的立场代表了大约 40 名民主党众议员，若佩洛西议长不让步，众议院 HR 3962 号议案注定受阻。 See Alex Wayne and Edward Epstein, “ Democrats Work to Hold Defections Down ” , CQ Weekly, Vol. 67, No. 42, November 9, 2009, pp.2592 ～ 2593; “ Abortion Issue Looms as Obstacle as Senate Takes up Health Bill, ” The Washington Post, Monday, November 9, 2009, p.A9. 【注尾】 参议院辩论 HR 3590 号议案期间，民主党参议员本·纳尔逊（ Ben Nelson ）一再提出措辞严厉的修正案，以防止在扩大医疗保险覆盖面时联邦资金被用来资助堕胎。为获得他对参议院议案的“第 60 张支持票”，多数党领袖里德不得不与他达成多项妥协。当最终改革议案在众议院面临“决战”的前夕，以巴特·斯图帕克为首的近 10 名民主党议员 再度就 堕胎问题发难，若不是奥巴马总统允诺专门发布禁止联邦资金用于堕胎的总统令，以换取他们立场的转变，他们的反对票将足以彻底葬送改革。 Jared Allen and Jeffrey Young, “ Stupak, Dems Reach Abortion Deal, ” March 21, 2010, The Hill, available at: http://thehill.com/homenews/house/88143, 2010 年3 月22 日 。共和党方面的立场很明确：坚信医疗改革必然导致联邦政府资助堕胎的“违法”行为，同时谴责民主党领导层为通过议案而不择手段地进行“幕 后交易”。
（三）如何筹措医疗改革所需的巨额资金
奥巴马总统曾承诺改革成本不超过 9000 亿美元，后来又增加到 9500 亿美元，其实这些都是较理想的愿景。据各方估算，医疗改革至少需要 1 万亿 美元。这样一大笔钱从何而来？在联邦政府债台高筑的情况下，只能靠开源节流。在“开源”方面，众议院 HR 3962 号议案规定对高收入群体征收附加税，这遭到共和党人的一致声讨，民主党内对此亦有不同看法。再有一种选择是对俗称“凯迪拉克”（ Cadillac ）的高端医疗保险计划课税。美国的经济学家和卫生专家几乎都认为，基于雇佣关系的医疗保险所享受的免税待遇极不合理，因为它鼓励过度医疗消费，促使国民卫生支出膨胀，增加了财政负担。【注释】从联邦财政角度看，对基于雇佣关系的医疗保险计划的免税待遇已经成为 继医疗 照顾计划（ Medicare ） 后的第二大国民卫生支出项目，每年约耗资 2500 亿美元。 See “ The Third best Reform: How Congress Ducks the Problem of Tax free Health Insurance, ” The Washington Post, Editorial, Sunday, October 25, 2009, p .18A . 【注尾】 若取消这项免税待遇，一年就能为联邦政府提供改革资金约 2500 亿美元。【注释】“ Incredible Shrinking Cadillac, ” The Washington Post, Editorial, Saturday, January 16, 2010, p .16A . 【注尾】 事实上，由于牵扯各方利益太深，要这样做几乎不可能，但可以变通地对超过一定金额的高端医疗保险计划课税，将收入转为改革经费。参议院 HR 3590 号议案采用了这种做法，但这个获得国会预算局肯定的做法在众议院受到了 180 名民主党议员的联合抵制。为争取受益于“凯迪拉克”保险计划的工会组织支持改革的最后议案，奥巴马总统亲自出面与工会领导人协商出一个大打折扣的妥协方案。【注释】这个妥协方案使联邦政府从高端医疗保险计划上的税收由“鲍卡斯方案”的 2150 亿美元（ 2013~2019 年度）缩减到约 900 亿美元，而且把课税期推迟到 2018 年，这使筹措医疗改革的经费遭遇巨大困难。【注尾】
在“节流”方面，民主党与共和党争论的焦点是如何对待耗资巨大的医疗照顾计划。【注释】医疗照顾计划（ Medicare ）已经成为美国规模最大、开销增长最快和对医疗保健体系影响最深远的联邦医疗保险计划。全国约 1/5 的医疗采购和 1/3 以上的医院都要依赖该计划的资金。医疗照顾计划在联邦政府年度支出中的比重， 1970 年为 4% ， 1980 年为 6% ， 1990 年为 9% ， 2000 年为 12% ， 2008 年为 15% ，预计 2019 年为 20% 。 See Lisa Potetz, “ Health Policy Alternatives, ” Inc. and Juliette Cubanski, The Henry J. Kaiser Family Foundation, A Primer on Medicare Financing, July 2009, Kaiser Family Foundation publication (#7731~02). 【注尾】 由于这涉及数千万老年人的切身利益，所以两党政治家都竭力避免“捅马蜂窝”。民主党认为完全可以在不影响医疗照顾计划服务质量的前提下做到 10 年内节约 5000 亿美元支出，因此参众两院各自的改革议案都包含削减医疗照顾计划支出的条款。奥巴马总统多次指出，整个医疗保健体系充斥着浪费和滥用医疗资源的现象，靠节约开支，尤其是节省医疗照顾计划和医疗补助计划的费用就能为改革提供多数资金。历史上曾反对建立医疗照顾计划的共和党这次扮演了老年人医疗福利捍卫者的角色，坚决反对削减医疗照顾计划支出。这其中的缘由相当复杂，既包含了保护医疗保健服务提供方利益的考虑，也在一定程度上反映了许多老年人，特别是 1000 多万投保医疗照顾升级计划老年人的担忧。【注释】据统计，到 2009 年 3 月份，参加医疗照顾升级计划（ Medicare Advantage ）的老年人总数为 1020 万人，约占整个参加医疗照顾计划人数的 22% 。 See The Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage, April 2009 (publication #2052~12). 奥巴马总统认为，联邦政府资助医疗照顾升级计划的经费实际上是在资助私营保险公司，提出应在 10 年内削减该项支出 1770 亿美元。 See Barack Obama, “ 640 Remarks at a Town Hall Meeting and a Question and Answer Session in Portsmouth, ” New Hampshire, August 11, 2009, The American Presidency Project 〔 online 〕 , 2010 年1 月5 日 。【注尾】 联邦公共医疗计划中心（ CMS ）的独立研究报告认为，众议院 HR 3962 号议案中削减医疗照顾计划开支的条款可能对老年医疗服务的可及性产生不利影响，也无助于控制国民卫生支出。这份报告为共和党提供了政治杀伤力很强的弹药。【注释】 Office of the Actuary, Centers for Medicare and Medicaid Services, Department of Health and Human Services, “ Estimated Financial Effects of the ‘ America s Affordable Health Choices Act of 2009 ' (H.R. 3962), ” Passed by the House on November 7, 2009. 【注尾】
（四）如何照顾医疗保健产业的重大利益
医疗改革的任何一个动作都会涉及医疗保健产业的利益问题。实际上，奥巴马政府无意、也无法照顾这个产业的所有利益。但是，有两个大方面是任何医疗改革都绕不过去的，那就是怎样解决医生群体和药品企业的利益关切。
1. 以美国医师协会为首的主要医生团体坚决反对政府创建公共医疗保险计划，认为这将极大地损害医生的利益。同时，他们非常关心医疗照顾计划的服务费标准问题。 1997 年国会曾为控制医疗费用支出而规定逐年降低参与医疗照顾计划服务的医生的诊疗费。由于此举遭到医生团体的一致谴责，自 2003 年起就被国会以每年通过临时决议的方式冻结。美国医师协会等医生团体一再要求国会在制定医疗改革议案时考虑永久解决这个问题，即废除旧法，把累计冻结本应该降低的收费 2470 亿美元列入改革成本核销。【注释】 2009 年 9 月 21 日 美国医师协会常务副会长迈克尔·梅维斯医生（ Michael D. Maves, MD, MBA ）致参议院财政委员会主席鲍卡斯的信。此信可从美国医师协会官方网站 http://www.ama assn.org/ 获得。【注尾】 由于这样做会使改革费用突破奥巴马确定的限额，所以参众两院的民主党人均设法在改革议案之外另辟蹊径，以换取美国医师协会等组织配合改革。从目前情况看，这个陈年难题的破解之 道只能 有赖于国会通过专门议案，相关的博弈未有穷期。
2. 药品企业最在意的是维护自己的技术领先地位和市场占有率。美国药品研发和制造商协会是最早就改革问题与白宫达成交易的利益集团。它提议今后 10 年让利 800 亿美元，使参加医疗照顾计划的老年人能以半价购买知名药厂的产品，并基本取消 D 部分（补贴处方药保险计划）中需要投保人自费的开支。医疗改革有望为药厂增加数千万处方药顾客，政府还明确承诺保护生物制药企业的技术优势。这笔交易不仅涉及美国的就业和医药科技发展，而且关乎许多政客的职业生涯。在医疗改革中，药业公司是医疗保健产业中最舍得花钱的机构，仅 2009 年上半年的政治游说投入就达到 1.1 亿美元；雇用专职说客 1228 人，平均每名国会议员有 2.3 位说客。政治游说的首要目的是取得尽可能长的对生物制药产品的法定保护期，保护期过后才允许廉价仿制药上市。有些国会议员主张保护期不超过 5 年，奥巴马总统建议 7 年，而国会最终改革议案按照药业公司意愿定为 12 年，难怪《时代》周刊说生物制药企业是美国医疗改革的“最大赢家”。【注释】 Karen Tumulty and Michael Scherer, “ Biologic drug Makers Are Poised to Score Huge in American Health care Reform, ” TIME (Asia), Vol. 174, No.17, November 2, 2009, pp.22 ～ 25. 【注尾】
五、奥巴马政府医疗改革的特点、缺陷与前景
奥巴马是近百年来矢志医疗改革，实现全民 医 保梦想的第八位美国总统。按照他的说法，以前的七位总统和七届国会的医疗改革尝试均告失败。【注释】 Barack Obama, “ Remarks by the President during Town Hall Meeting in Elyria, ” Ohio, January 22, 2010, 白宫官方网站 http://www.whitehouse.gov/the press office/, 2010 年1 月26 日 。【注尾】 那么，奥巴马发动并领导的“新医改”有何不同呢？归纳起来，这次医疗改革有六个鲜明特点：
一是改革任务最艰巨。今天的美国医疗保健体系，无论自身规模、复杂程度、涉及人口还是待解决问题的难度都远超历史上的任何时期。【注释】 1935 年罗斯福总统推出《社会保障法》时，美国虽然已是世界第一工业强国，但普通民众基本上仍处于缺医少药的境地。当时得了普通流感 就算重 病号，家庭主妇的重要职责之一是照看病人。 1/4 的家庭没有自来水， 1/3 的家庭没有厕所。参见威廉·曼彻斯特著：《光荣与梦想 1932 ～ 1972 年美国实录》（第 1 册）（广州外国语学院美英问题研究室翻译组译，朔望、董乐山、关在汉校），商务印书馆， 1978 年版，第 88 、 339 页。【注尾】
二是联邦财政最拮据。从某种意义上说，奥巴马政府是美国成为世界头号工业强国以来最“穷”的政府，产生了美国建国后的最高赤字、背负着天文数字的公共债务，这不可避免地限制了实现改革目标的能力。【注释】 2010 年美国联邦赤字预计占国内生产总值的 10.6% ，是第二次世界大战结束以来的最高比例。 2010 年 2 月 1 日 奥巴马总统公布了联邦政府 2011 财政年度预算，这个预算方案创造了两项新纪录：一是支出总额为 3.83 万亿 美元，二是联邦政府赤字高达 1.56 万亿 美元。 See Lori Montgomery and Michael A. Fletcher, “ Obama Budget Would Spend Billions More, ” The Washington Post, Tuesday, February 2, 2010, pp.A1 ,A11 . 【注尾】
三是改革时机最困难。奥巴马总统履新之际美国正在同时进行着两场战争（伊拉克和阿富汗），并恰逢国家经历 “大萧条”后最严重的金融与经济危机， 730 多万失业大军为改革增添了巨大压力。
四是医疗保健产业利益集团的阻力较小。在各种因素的作用下，以“六大家”为首的医疗保健产业利益集团没有像从前那样全力破坏医疗改革，而是相对合作。
五是对改革方案的评估最细致。国会预算局 1974 年才成立，此前的改革均缺乏系统性评估；克林顿政府 医 改方案的评估亦无法与本次改革相比。
六是改革过程最透明。虽然奥巴马没有实现“电视直播政治”的诺言，但得益于互联网等新媒体的帮助，这次改革在提高决策透明度方面开启了美国政治的先河。
平心而论，奥巴马政府在相当困难的条件下使医疗改革取得了不菲的阶段性成果，即国会通过的改革议案。这两个冗长而复杂的议案远称不上完美，但是一个任何人都无法否认的事实是，坚冰已被打破，航道已经开通，方向已经明确。经历了 15 个月的艰苦努力后，医疗改革已经获得了历史性突破。然而，对照奥巴马政府宣布的医疗改革的三大目标和八项原则，以及美国历次重大社会改革的经验，可以看出这次改革存在众多缺陷，其中有两个蕴藏最大的风险：
1. 没有建立起跨党派的政治基础。这次改革是美国近 3/4 世纪中唯一没有取得跨党派共识的重大社会改革，执政的民主党始终未能有效争取共和党的支持，共和党方面也鲜有建设性举措，两党之间的对立如水火不容。在所有议案的表决中，共和党议员一共仅投出两张赞成票。【注释】一张是共和党参议员奥林匹 娅 ·斯诺（ Olympia J. Snowe ）投给参议院常设财政委员会医疗改革方案的赞成票，另一张是众议院表决其医疗改革议案时路易斯安那州共和党众议员安·约瑟夫·曹（ Anh “ Joseph ” Cao ）投下的赞成票。【注尾】 相比之下，同样是由民主党政府主导的重大社会改革，无论是社会保障制度（ 1935 年）、民权法案（ 1964 年）还是医疗照顾制度（ 1965 年）和福利改革（ 1996 年），都得到了相当多共和党议员的支持。【注释】 1935 年《社会保障法》在民主党控制的国会通过时，共和党方面 64% 的参议员和 79% 的众议员表示赞成； 20 世纪 60 年代的《民权法》（ Civil Rights Act ）获得 82% 的共和党参议员和 80% 的共和党众议员支持；表决创建医疗照顾计划（ Medicare ）的法案时， 41% 的共和党参议员和 51% 的共和党众议员投了赞成票； 1996 年克林顿总统进行福利改革（ welfare reform ）时，得到几乎所有的共和党议员，以及 98 位民主党众议员和 25 位民主党参议员支持。 See “ Olympia Snowe Is Right, ” The Wall Street Journal (Asia), Friday/Sunday, December 11 ～ 13, 2009, p.12. 【注尾】 在本次改革中，共和党温和派女参议员奥林匹 娅 ·斯诺（ Olympia J. Snowe ）曾对“鲍卡斯方案”投下了宝贵的赞成票，但后来她对参议院议案的“纯党派”色彩“深感失望”， 连奥巴马 总统做工作都不管用，最后与全体共和党参议员一道坚持反对立场。历史经验证明，一定程度的跨党派共识是美国任何成功的重大改革的必要条件。国会最终议案仍然没有取得跨党派共识，这将使医疗改革的后续阶段举步维艰。
2. 在降低国民卫生支出方面乏善可陈。发动医疗改革的首要动因是控制高速膨胀的医疗保健费用，抑制联邦财政赤字。不过，无论是五个国会常设委员会的方案，还是后来参众两院各自的改革议案，都缺乏控制个人、企业和政府三方面的医疗保健支出的有力措施。 2009 年 11 月 17 日 美国 23 位知名经济学家（其中包括两名诺贝尔经济学奖得主）向奥巴马总统发出公开信，强调控制医疗支出、减少政府赤字是医疗改革特别重要的一个长期目标，为此任何改革方案都应包含四项互相联系的内容：实现收支平衡和逐步减少赤字；对高端医疗保险计划课税以鼓励节约医疗开支；成立对国会负责的医疗照顾计划专家委员会，遏制高速膨胀的医疗照顾计划支出；改革提供医疗保健服务的系统，改变以医疗业务量而非医疗质量为衡量尺度的医疗评价体制。【注释】 Catherine Rampell, “ Economists Letter to Obama on Health Care Reform, ” The New York Times, November 17, 2009, available at: http://economix.blogs.nytimes.com/2009/ ， 2009 年 11 月 18 日 。【注尾】 最终版本的改革议案距上述要求仍有不小的差距。美国的专业人士和媒体普遍认为，如果不能从根本上有效抑制医疗费用的增长，即便最终 议案经奥巴马 总统签署成为法律，改革也难言成功。
尽管存在着缺陷和风险，奥巴马政府的医疗改革必将对美国医疗保健体系产生全方位的深远影响，其中最主要的是：
1. 通过对医疗补助计划的空前扩展、减税和发放政府补贴等一系列措施，让 3200 万无医保人 口获得 医疗保险，从而第一次把全美合法居民的医疗保险计划覆盖率提高到 95% ，为最终实现真正的全民 医 保奠定了坚实的基础。
2. 第一次以国会议案的形式明确所有合法居民和企业对维护健康的法定义务，确立了政府、雇主和公民个人三方共担责任的基本原则。
3. 创建了医疗保险计划交易平台，为大批小企业和广大低收入人群提供了一种费用相对低廉的选择。私营医疗保险公司经过必要程序可参与平台的服务，并可在满足一定条件后推出跨州医疗保险计划。这意味着私营保险公司第一次被允许跨州运营，从而为投保人带来便利，并提高了市场竞争度。
4. 极大地强化了联邦政府对私营医疗保险业务的监管。医疗保险公司的服务将更加规范，以既往病史为由拒绝投保申请等歧视性做法将被根本杜绝。
5. 医疗照顾计划面临自创立以来最大规模的“瘦身”，其中最引人注目的措施是大幅度削减联邦政府拨给参与医疗照顾升级计划的私营保险公司的补贴。
考虑到美国医疗改革的巨大规模、高度复杂性、相关利益集团的影响及政治因素作用，可以预计，在改革议案最后文本送交总统签署成为法律后，改革仍然任重而道远，后续阶段将充满艰难险阻。无论如何，美国医疗改革的百年梦想已经初步实现。现在也许可以这样说：奥巴马总统已经创造出了他最重要的政治遗产，他可能因此而跻身于最有成就的美国总统之列。不过，这百年一搏能否获得大多数美国公众认可的理想结果，还需拭目以待。
徐彤武：中国社会科学院美国研究所研究员、中国社会科学院国际政治研究中心秘书长