《美国研究》2011年第1期

美国全球卫生治理的战略、实质及问题
(注：本文为教育部哲学社会科学研究重大课题攻关项目“非传统安全能力建设”和中国博士后科学基金项目“全球卫生治理的国际机制研究”项目研究成果。)

晋继勇　　　

　　〔内容提要〕全球卫生治理日渐成为当今全球议程中的主流话语。作为国际社会中最大的国家行为体，美国在全球卫生治理中发挥了举足轻重的作用。通过将全球卫生治理纳入外交战略和国家安全战略之中，美国力图将卫生议题作为促进其地缘政治利益、国家安全利益和经济利益的重要手段。此外，美国还大力加强国内的生物安全防御计划。美国的这种战略不但弱化了其应承担的对发展中国家进行卫生援助的道义责任，而且会加剧潜在的生物安全困境，为全球卫生治理带来了一定的负面影响。

　　关键词：美国外交 国家安全战略 全球卫生治理 生物安全困境

　　全球化的历史潮流深化着世界各国的相互依赖关系，在卫生安全领域也不例外。有学者将这种现象贴切地称为“微生物的世界一体化（the microbial unification of the world）”。(注：G. Berlinguer, “Health and Equity as a Primary Global Goal, ”Development, Vol.42, No.4, 1999, pp.17~21.) “非典”、“甲流感”等公共卫生危机的安全含义和跨国效应使得全球卫生治理逐渐进入国际政治的研究议程。 “在全球卫生方面的危机并不是疾病的危机，而是一种治理危机”。(注： Kickbusch L., “The Leavell Lecture: the End of Public Health as We Know It: Constructing Global Public Health in the 21st Century,” Public Health, Vol.188, No.7, 2004, pp.463~469.)作为当前国际社会中最强大的国家行为体，美国在全球卫生治理中发挥了十分重要的作用。早在1881年，美国就在华盛顿主办了关于黄热病的跨国控制问题的国际会议。会上，美国要求允许其在外国港口的领事（而不是地方当局）对发往美国的船只颁布卫生许可证（Bill of Health）。结果，美国的这种治外法权的要求遭到了其他国家的强烈反对。1902年，美国又在华盛顿召开了国际公共卫生会议。在美国主导之下，美洲国家成立了国际卫生局（the International Sanitary Bureau）。后来该组织于1923年被重新命名为泛美卫生局（the Pan American Sanitary Bureau）,亦即泛美卫生组织（the Pan American Health Organization）的前身。美国一直反对将泛美卫生局并入英国和法国主导的国际联盟卫生组织（the Health Organization of the League of Nations, HOLN）。第二次世界大战结束之后，美国支持成立世界卫生组织，并使泛美卫生局成为世界卫生组织的六个地区办公室之一。冷战期间，美国通过提供对外卫生援助与苏联展开了势力范围的争夺。世界卫生组织也成为了两国的角力场。随着冷战的结束和公共卫生危机全球化的发展，特别是“非典”、“禽流感”等新发疾病和“炭疽”恐怖袭击事件的爆发，美国在全球卫生治理方面也采取了新的战略。这种战略的改变主要体现在外交和国家安全两个方面。美国许多智库报告也都已把卫生问题直接与美国的国家利益联系起来，主张把卫生议题整合到外交和安全政策进程之中。(注： 有关这些智库报告的内容，详见：Institute of Medicine Board on International Health, America's Vital Interest in Global Health, Washington, DC: National Academy Press 1997; CSIS/CBACI, Conflict and Contagion: Health as a Global Security Challenge, Washington, DC: Chemical and Biological Arms Control Institute, 2000; J. Ban, Health, Security and US Global Leadership, Washington, DC: Chemical and Biological Arms Control Institute, 2001; J.S. Kassalow, Why Health Is Important to US Foreign Policy, New York: Council on Foreign Relations and Milbank Memorial Fund, 2001; D.M. Fox and J.S. Kassalow, “Making Health a Priority US Foreign Policy, ” American Journal of Public Health 91/10, October 2001, pp.1554~1556.)

　　目前，随着全球化步伐的加快，许多新发和复发传染病借助全球化的交通方式迅速传播，构成人类安全的新危机，使得世界各国在卫生领域面临共同的脆弱性。这加强了国际社会的共同利益与共同意识，迫使各国进行国际卫生合作，开展全球卫生治理。作为独一无二的大国，美国在当前的全球卫生治理中发挥着独特而重要的作用，因此，对美国全球卫生治理战略的研究将具有重要的现实意义。本文基于美国官方和智库近年来所发布的相关报告和文件，对美国在全球卫生治理方面的战略进行全面梳理和分析，重点探究美国参与全球卫生治理的路径、战略实质及其对全球卫生治理所带来的影响。

一　美国全球卫生治理中的外交战略

　　卫生和外交本来是属于两个不同的领域。然而随着全球卫生危机的发展和全球卫生治理的兴起，卫生议题也逐渐进入外交政策领域。正如大卫·费德勒(David P. Fidler)所言，“卫生关切、利益和承诺已深嵌于外交政策努力之中，全球卫生不可能在世界事务中回归到‘低政治’的外层边缘。”(注：David P. Fidler, The Challenges of Global Health Governance, New York: The Council on Foreign Relations, 2010, p.19.)权威医学杂志《柳叶刀》的主编理查德·霍顿(Richard Horton) 认为，公共卫生是当前最重要的外交政策议题，并指出了利用公共卫生作为一种外交工具的四种战略优势。(注： 这四种战略优势分别是：战略上的正确性；在社会聚合力、公正和强化国家基础设施等方面产生积极收益；一种重要的外交工具；促进国家之间的信任。详见：Richard Horton, “Iraq: Time to Signal A New Era for Health in Foreign Policy,” The Lancet, Vol.368, No.9545, 2006, pp.1395~1397.)2007年3月20日，巴西、法国、印尼，挪威、塞内加尔、南非和泰国等7个国家的外交部长共同发表了《奥斯陆部长级宣言》（Oslo Ministerial Declaration），发起了将公共卫生作为外交政策核心内容之一的“外交政策和全球卫生行动”（The Foreign Policy and Global Health Initiative , FPGH），意在从卫生角度阐述外交政策，协调卫生和外交实现共同的目标。(注： Ministers of Foreign Affairs of Brazil, Indonesia, France, Senegal, Norway, “The Oslo Ministerial Declaration-Global Health: a pressing foreign policy issue of our time,” The Lancet, Vol.369, No.9580, 2007, pp.1373~1378.)联合国大会在2009年1月的决议案中重申了这份宣言的重要性，确认了外交政策与全球卫生之间的密切关系，强调了国际社会合作应对全球卫生挑战的重要性。总之，“外交政策和全球公共卫生目标一致，把保护和促进公共卫生作为外交政策议程的一部分具有重要意义。”(注： Margaret Chan, “Foreign Policy and Global Public Health: Working Together towards Common Goals,” available at: http://www.who.int/bulletin/volumes/86/7/08-056002/en/index.html.) “参与卫生外交越来越被看作是国际社会公民含义的一个核心要素”。(注： Kelley Lee, Luiz Carlos and Thomas E. Novotny, “Brazil and the Framework Convention on Tobacco Control: Global Health Diplomacy as Soft Power, ” PLoS Medicine, Vol.7, No.4, April, 2010, p.4.)作为当前国际社会中最强大的国家，美国也将全球卫生治理问题纳入到其外交战略之中。正如美国“卫生与人口服务部”部长利维特·莫（Leavitt MO）2007年在一次参议院会议上作证时所言，“作为一种外交政策工具，卫生占有特殊的地位。”(注： Leavitt MO., “Statement on Global Health before the Senate Appropriations Subcommittee on Labor, HHS, Education, and Related Agencies, ”May 2, 2007, available at: http://www.hhs.gov/asl/testify/2007/05t20070502b.html. )“全球卫生问题越来越与美国的经济、外交政策和战略目标纠结在一起。”(注： Harley Feldbaum, Building U.S. Diplomatic Capacity for Global Health, Center for Strategic & International Studies, 2010, p.2.)美国政府的卫生外交战略主要通过两种结构得以开展。一是对外援助结构；二是公共卫生结构，也即在全球传染病监测方面展开国际合作。

　　（一）提供对外卫生援助是美国全球卫生战略中的重要一环

　　对外援助是主权国家实现战略目标、维护经济利益、营造道德形象的重要外交工具。美国对外卫生援助中在第二次世界大战结束后就已开始。当时的美国总统杜鲁门就曾经强调, 跨国传染病流行问题对粮食生产影响深远, 粮食问题又是保证世界和平最关键的因素。为此, 他将传染病控制纳入其对外政策的“第四点计划”中。(注：Melville Mackenzie,“ International Collaboration in Health,” International Affairs, Vol. 26, No. 4, 1950, p.519.)作为美国对外援助政策的基石，美国在1961在年通过的《对外援助法案》及其修正案的第104条主要是关于卫生援助的内容，这就直接地表明了美国对外援助在全球卫生方面的努力方向。(注： Crongressional Research Service, Foreign Assistance Act of 1961: Authorizations and Corresponding Appropriations, June 16, 2010, p.7,available at: http://www.nationalaglawcenter.org/assets/crs/R40089.pdf. )在小布什政府早期，美国对外援助主要围绕三个“战略支柱”展开：经济发展、农业和贸易；全球卫生；民主、冲突预防和人道主义援助。(注： Tarnoff Curt, “Foreign Aid: An Introductory Overview of US Programs and Policy,” CRS Report for Congress, Updated January 19, 2005, p.7, available at: http://www.italy.usembassy.gov/pdf/other/98-916.pdf. ) 2002年，美国国际开发署(USAID)发表了题为《国家利益中的对外援助》的报告。该报告认为，对外援助将会成为一种至关重要的外交政策工具，并提出了美国对外援助的六个重点，其中的一个重点就是促进公共卫生的发展。(注： 其他五个重点分别是：促进民主治理、推动积极发展、降低冲突、提供人道主义援助、为私人对外援助负责。详见U.S Agency for International Development, Foreign Aid in the National Interest, Washington D.C. 2002, p.iv.) 2003年，小布什在国情咨文中宣布了“总统防治艾滋病紧急援助计划（President's Emergency Plan for AIDS Relief, PEPFAR）”。迄今为止，该计划是由单个国家发起的对抗单一疾病的最大的国际卫生倡议。根据该计划，美国将划拨高达150亿美元的资金，以来抗击艾滋病和向艾滋病感染者提供抗逆转录病毒药品。(注： 该计划主要有如下目标：1. 为200万艾滋病感染患者提供抗逆转录病毒的药品；2.为1000万艾滋病患者提供医疗保健，包括儿童和孤儿；3.预防700万新感染病例的产生。“总统防治艾滋病紧急救援计划”主要针对15个国家，其中包括12个非洲国家、2个加勒比国家和1个亚洲国家。详见“总统防治艾滋病紧急救援计划”官方网站, http://www.pepfar.gov/about/. )从2004年到2008年，通过该计划和“全球抗艾、结核和疟疾基金”，美国在抗击艾滋病方面的总开支已高达180亿美元。(注： PEPFAR, Making a Difference: Funding, 2008, available at: http://www.pepfar.gov/press/80064.htm. )单是在2008年，美国政府提供的与卫生相关的对外援助资金就超过75亿美元。(注： Tiaji Salaam-Blyther, Global Health: Appropriations to USAID Programs from FY2001 through FY2008, CRS Repeort, Order Code RS22913, July 8, 2008,available at: http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/PCAAB934.pdf. )在2007年，美国国务院与美国国际开发署联合发布了《2007~2012财政年度战略规划》。该战略规划列出了美国对外援助的七个战略目标，其中第四个战略目标“投资人民”的首要优先事项就是促进全球健康。(注： U.S. Department of State, U.S. Agency for International Development, Strategic Plan: Fiscal Years 2007~2012, Revised May 7, 2007, p.22,available at: http://www.usaid.gov/policy/coordination/stratplan_fy07-12.pdf. )

　　奥巴马政府上台之后，有很多报告都已列出了奥巴马政府在全球卫生方面应当追求的目标。(注：相关报告详见： Committee on the U.S. Commitment to Global Health, The U.S. Commitment to Global Health: Recommendations for the New Administration(Washington, D.C.: National Academies Press, 2009); Nancy Birdsall, ed., The White House and the World: A Global Development Agenda for the Next U.S. President，Washington, D.C.: Center for Global Development, 2008; Laurie Garrett, The Future of Foreign Assistance Amid Global Economic and Financial Crisis: Advancing Global Health in the U.S. Development Agenda, New York: Council on Foreign Relations, January 2009.) 根据凯瑟家庭基金会(Kaiser Family Foundation)在2009年所做的调查，高达31%的受访者认为奥巴马政府与前任政府一样重视全球卫生问题，高达41%的受访者认为比前任政府更重视全球卫生问题。(注： Kaiser Family Foundation, Survey on the U.S. Role in Global Health Update, October 21, 2009.)美国医学研究所2009年发布的报告建议奥巴马政府将卫生作为外交政策的一个支柱加以强调。(注： Institute of Medicine, The U.S. Commitment to Global Health: Recommendations for the New Administration(Washington, D.C.: National Academies Press, 2009), p.1. ) 实际上，奥巴马政府比前任更重视卫生问题。奥巴马政府不但在国内成功地通过了医疗改革法案，而且还在2009 年5月5日宣布了“全球卫生倡议”(Global Health Initiative)。该倡议计划在2009~2014六年内划拨630亿美元，致力于发展一个全面的美国全球卫生战略，并使其成为美国提供对外卫生援助的主题框架（见表1）。

　　“全球卫生倡议”的提出表明，美国将在全球卫生治理领域担当领导者的角色，并以提供卫生援助的方式来进一步改善美国与发展中国家的关系。正如美国国务卿希拉里·克林顿所言，“‘全球卫生倡议’将成为美国外交政策的一个关键组成部分”。(注：“ Secretary Clinton on President's Global Health Initiative, ” May 5,2009, available at: http://www.america.gov/st/texttrans-english/2009/May/20090505174936eaifas0.7123529.html.)美国民主与全球事务助理国务卿玛丽亚·奥特罗（Maria Otero）也认为，奥巴马总统已将“全球卫生倡议”作为其以“巧实力”为驱动的外交政策的一个核心组成部分。(注： Maria Otero, “Smart Power: Applications and Lessons for Development,” April 8, 2010, available at: http://geneva.usmission.gov/2010/04/15/smart-power-applications-and-lessons-for-development/.)

表１　全球卫生倡议预算（2009~2014）（单位：亿美元）

　　数据来源：美国白宫官方网站http://www.whitehouse.gov.

　　（二）通过公共卫生结构，美国在全球疾病监测方面加强了国际合作

　　所谓全球疾病监测，是指在最广泛的地理范围内发现、甄别和监控疾病的能力。新发和复发致命传染病以及生物恐怖主义活动会随时随地爆发。鉴于现今世界各国之间的紧密联系，一种疾病在几天时间内就能蔓延至全球。对于美国而言，提升监测和应对能力将会有助于降低生物安全威胁，无论是在自然暴发疾病、实验室事故还是生物武器的使用方面都是如此。美国国际开发署也认为，通过建立强有力的传染病监测能力进行遏制是最好的防御。(注：USAID, Reducing the Threat of Infectious Diseases, Washington DC, 1998, p.3.) “全球疾病监测是一项至关重要但又复杂的国际问题”。(注： Carleton J. Phillips, Anne M. Harrington, Terry L. Yates, Gary L. Simpson and Robert J. Baker, Global Disease Surveillance, Emergent Disease Preparedness, and National Security. Museum of Texas Tech University, 2009, p.9.) 因此，除了加强自己的全球传染病监测体系之外，(注： 例如，美国国防部建立的“全球新发疾病监测和应对系统(the Global Emerging Infectious Surveillance and Response System)”和美国国土安全部的“生物监测一体化系统”、美国农业部的“动物公共卫生信息系统”（the Animal Public Health Information System）等。)美国还在疾病监测体系建构方面开展了双边和多边层面上的外交努力。

　　在双边层面，美国与那些传染病多发的国家开展了疾病监测方面的合作。早在2002年，美国国会就通过了《全球疾病监测法》（The Global Pathogen Surveillance Act）。该法以向某些发展中国家提供援助为诱饵，换取这些发展中国家在全球疾病监测方面与美国进行合作，其中第四部分规定：“如果根据该法案中的任何条款规定而对符合条件的发展中国家提供援助，那么这些发展中国家必须：(1)允许世界卫生组织和美国疾病控制中心派员调查其国内的传染病暴发事件； (2)必须向美国的相关机构和部门以及国际卫生组织提供病毒监测数据”。(注：United States Senate, Biden Introduces Bill to Defend against Bioterror and Improve Disease Tracking, May 9, 2002, available at: http://biden.senate.gov/newsroom/details.cfm?id182660. )美国国防部“在全球疾病监测尤其是在加强国外实验室的流行病检测能力建设方面发挥着重要作用”。(注： Jennifer Brower and Peter Chalk, The Global Threat of New and Reemerging Infectious Diseases, RAND, 2003, p.92.)美国与其他国家在疾病监测方面的双边合作主要由美国国防部开展。美国国防部早在1996年就建立了“全球新发疾病监测和反应系统”（Global Emerging Infections Surveillance and Response System, GEIS）。(注：该系统是美国国内外各军事调查单位的一体化网络，被授权对传染病的监测、调查和适当应对提供支持。 )美国在埃及、肯尼亚、印度尼西亚、秘鲁和泰国部署了美国海军医疗研究所（US Naval Medical Research Units）的实验室。当2002年禽流感在埃及被首次发现时，埃及政府还要依赖位于开罗的美国海军医疗研究所来分离出H5N1型病毒。毋庸置疑，美国与其他国家在全球疾病监测方面的双边合作会使那些需要技术援助的国家受益，并且有助于扩展公共卫生监测网络，促进全球卫生安全，但是美国的这种双边合作安排明显具有防止生物恐怖活动和传染病传播的双重用途。正如《全球疾病监测法案》的支持者杰西·赫尔姆斯(Jesse Helms)参议员所言，“在我们对该法案的公共卫生收益进行支持之时，我们不应当忽视该立法的另外一个意图，那就是抗击恐怖主义和强化美国国家安全”。(注： US Congressional Record, August 01, 2002, p.S8025, available at: http://www.thomas.gov/cgi-bin/query/R?r107:FLD001:S58023.)

　　在多边层面，美国主要是在世界卫生组织框架下展开外交攻势，以来强化世界卫生组织在全球疾病监测方面的效率。全球疾病监测体系的有效性取决于世界各国是否愿意共享其边界内的疾病暴发信息。早在1998年的一份题为“减少传染病威胁”的文件中，美国国际开发署就指出，“所有国家发现、预防和应对新发和复发传染病威胁的能力是全球有效应对的关键基础”。(注：USAID, Reducing the Threat of Infectious Diseases, Washington DC, 1998, p.1.) 该文件认为，等待疾病暴发然后再加以应对只是最后一招，第一道防线应该是在国外爆发的传染病到达美国海岸之前就采取预防措施。(注： USAID, Reducing the Threat of Infectious Diseases, p.2.)这就需要对美国海外的疾病暴发信息进行及时的监测和预警。2008年，美国“预防大规模杀伤性武器和恐怖主义委员会”( the Commission on Prevention of Weapons of Mass Destruction Proliferation and Terrorism) 指出：“疾病监测和通报是一项困难而又紧迫的任务，当今的国际疾病监测网络在覆盖面上并不全面”。(注： Graham B. et al., World at Risk: The Report of the Commission on the Prevention of WMD Proliferation and Terrorism, Vintage Books, NY, 2008, p.131.)也就是说，只有各国共同参与的全球疾病监测网络才能对潜在的跨国传染病传播进行有效的预警和控制，否则将会造成全球防疫中的“黑洞”。

　　在世界卫生组织框架下，美国大力支持对原来的《国际卫生条例》进行修改，目的是从国际规范方面落实世界卫生组织在全球疾病监测方面的覆盖面、合法性和效率。在关于《国际卫生条例》修改的先期辩论中，美国强烈支持世界卫生组织在调查可疑生物恐怖事件方面发挥主导作用，力图将生物恐怖活动的监测也纳入《国际卫生条例》所涵盖的疾病监测范围之中。然而由于巴基斯坦和伊朗等一些发展中国家的反对，美国并没有实现其初衷。(注：关于双方在这方面的分歧， 详见：Erika Check, “Global Health Agency Split over Potential Anti-terrorism Duties,” Nature, Vol. 434, 7 April, 2005, p.686.)尽管如此，新《国际卫生条例》（2005）还是在一定程度上体现了美国的意图。(注： 美国的这种意图体现在《国际卫生条例》第七条之中，只不过是采取了一种模糊的表述方式。其中规定：“如果缔约国有证据表明在其领土内存在可能构成国际关注的突发公共卫生事件的、出乎意料的或不同寻常的公共卫生事件，不论其起源或来源如何，即应向世界卫生组织提供所有相关的公共卫生信息。”这就表明，如果可能构成国际关注的公共卫生事件起因于生物恐怖或生物实验室事故，这些事件也是属于世界卫生组织的监测范围。)美国还支持世界卫生组织建立“全球疫情预警和反应网”（Global Outbreak Alert and Response Network, GOARN），以监测和应对无论是自然暴发还是恶意释放的疾病。

　　此外，美国还在八国集团框架下支持多边传染病监测的运作。在2001年，美国支持由当时的“七国集团”和墨西哥发起的“增进卫生安全的渥太华计划”(Ottawa Plan for Improving Health Security), 所有签字国一致同意加强全球监测和应对能力以来防备生物恐怖袭击。(注：G7 Health Ministers' Meeting, Ottawa Plan for Improving Health Security, November 7, 2001, Ottawa,available at: http://www.g7.utoronto.ca/health/ottawa2001.html. )与此同时，针对恶意的生物恐怖袭击，美国在“八国集团”框架下推动了“全球卫生安全倡议”(Global Health Security Initiative, GHSI)。在2002年12月于墨西哥召开的会议上，“全球卫生安全倡议”的范围又被扩展到用来应对自然暴发的传染病和疫情。在2006年举行的八国峰会上，美国与其他成员国一道发布了《与传染病作斗争》的宣言，承诺加强传染病的全球监测和监测网。(注： G8, Fight against Infectious Diseases, St.Petersburg, July 16, 2006,available at: http://en.g8russia.ru/docs/10.html. )

　　值得注意的是，无论是卫生援助的提供，还是通过公共卫生结构来加强全球疾病监测体系的建设，美国都是秉承了双边为主、多边为辅的思路。这主要表现在以下两个方面：

　　首先，美国提供的绝大部分对外卫生援助资金都是通过双边机制来运作。美国提供卫生援助的路径主要有两种：多边路径和双边路径。就前者而言，美国通过世界卫生组织和联合国艾滋病规划署等全球卫生治理的多边机制提供了一定的资助。此外，美国还是“全球抗艾、结核和疟疾基金”和“全球疫苗和免疫联盟”(the Global Alliance for Vaccines and Immunisation, GAVI)两个组织的最大捐助国。“美国对这些组织的捐助为美国触角和影响的扩张提供了另外一个渠道”。(注：The Kaiser Family Foundation, The U.S. Global Health Initiative: Key Issues, April 2010. p.10. ) 尽管如此，与美国通过双边路径提供的卫生援助比较起来，这些多边援助却相形见绌。在过去十年中，从资助和项目来看，美国通过“总统防治艾滋病紧急援助计划”等形式提供的卫生资助的大约86%都是通过双边渠道展开。(注： The Kaiser Family Foundation, The U.S. Global Health Initiative: Key Issues. )奥巴马政府的“全球卫生倡议”也是如此。（见图１）美国采取这种做法的一个最重要原因就是，通过双边路径，美国能够确保所提供的卫生援助被运用于符合其政策偏好的目的国家和优先卫生项目。

图1　美国“全球卫生倡议”中多边与双边资助比例图（2009~2011财政年）

　　 数据来源：The Kaiser Family Foundation, The U.S. Global Health Initiative: Key Issues, p.10.

　　其次，美国对通过世界卫生组织的《国际卫生条例》（2005）和“全球疫情预警和反应网”等建立的全球疾病监测体系的遵守并没有信心。因为这些多边监测体系缺乏一套具有强制力的遵约机制，一些国家可能会出于短期利益的考量而不及时通报疾病爆发事件；而有些国家，特别是发展中国家，往往会由于自身公共卫生监测能力不足的原因而无法遵约。另外，即使这些落实效果十分有限的监测机制，也并没有达到美国将恶意释放生物制剂的活动纳入监测内容的预期。因此在疾病监测体系的建构方面，美国更重视双边合作。就与发展中国家的疾病监测合作而言，美国国内的《全球疾病监测法案》为其与发展中国家的双边合作提供了一定的激励机制；就与其他发达国家的合作而言，美国则通过“志愿联盟”的形式与这些国家就疾病监测开展了一系列的双边合作。例如，美国通过其国际开发署、卫生与人类服务部、国务院等机构，就疾病监测项目与其他发达卫生国家达成了一系列的双边协定，“美国－日本共同科学议程”(US-Japan Common Scientific Agenda)和“美国－欧盟新发疾病任务组”(EU-US Task Force on Emerging Diseases)就是其中两个支持跨国传染病监测的重要合作平台。

　　总之，这种以双边为主、多边为辅的卫生外交战略不但使得美国能够根据自己的卫生优先事项来确定卫生项目的合作范围，也使得美国能够基于地缘政治的考量来更灵活地选择其卫生合作的对象，并最终服务于美国的国家安全利益。

二　美国全球卫生治理中的国家安全战略

　　公共卫生经常被人们认为是一个生物医学问题，也是一个技术性的问题。各国的卫生部门只负责疾病的预防和控制，而且其管辖权域只限于此。随着新发和复发传染病（emerging and reemerging infectious diseases）的出现,卫生危机越来越具有国家安全的含义。实际上，“公共卫生是所有其他安全形式的基本信条”。(注：Randy Cheek, “Public Health as a Global Security Issue,” Foreign Service Journal, December 2004, p.24.)国家安全也不例外。卫生安全不但是国家安全的一个重要构成要素，而且还对其他国家安全构成要素产生重要影响。(注： 关于公共卫生与国家安全的联系，在国外已经有许多学者进行了探讨，相关研究见：Stefan Elbe, “HIV/AIDS and the Changing Landscape of War in Africa,” International Security, Vol.27, No.2, 2002, pp.159~177; Robert L. Ostergard Jr., “Politics in the Hot Zone: AIDS and National Security in Africa,” Third World Quarterly, Vol.23, No.2, 2002, pp.333~350; Susan Peterson, “Epidemic Disease and National Security,” Security Studies, Vol.12, No.2, Winter, 2002/2003, pp.43~80; Andrew T. Price-Smith, The Health of Nations: Infectious Disease, Environmental Change and Their Effects on National Security and Development. Cambridge, MA: MIT Press, 2002; Andrew T. Price-Smith, Contagion and Chaos: Disease, Ecology and National Security in the Era of Globalization. Cambridge, MA: MIT Press, 2009.)早在1992年，美国医学研究所在其发布的题为《新发感染：美国卫生的微生物威胁》的报告认为，由于日益增加的全球联系，传染病对美国国家安全构成威胁。(注： U.S. Institute of Medicine, Emerging Infections: Microbial Threats to Health in the United States(Washington, D.C., National Academy Press, 1992).)鉴于“非典”、禽流感等频发的传染病危机和潜在的生物恐怖主义威胁，美国已经将卫生治理纳入到国家安全战略之中。这主要表现在以下两个方面：

　　（一）关于卫生治理的话语在美国《国家安全战略》报告中日渐凸显

　　关于卫生与美国国家安全之间关系的话语，愈发出现在美国的官方报告中。迄今为止，美国情报部门已经发布了四份主要关于传染病和全球卫生问题所具有的国家安全含义的报告。(注：这四份报告分别是：National Intelligence Council, The Global Infectious Disease Threat and Its Implications for the United States, National Intelligence Estimate, 2000; National Intelligence Council, The Next Wave of HIV/AIDS: Nigeria, Ethiopia, Russia, India, and China, 2002; National Intelligence Council, SARS: Down But Still a Threat, Intelligence Community Assessment, 2003; National Intelligence Council, Strategic Implications for Global Health, 2008.)相关话语也体现在《国家安全战略》报告之中。

　　2002年布什政府发布的《国家安全战略》在其前言中首先阐述了美国在全球卫生治理中所应发挥的作用。“我们会继续领导世界，在降低艾滋病和其他传染病所带来的苦难方面做出努力”。(注：The White House, National Security Strategy, Washington, 2002, p.vi.)《国家安全战略》（2002）列出了七项主要战略。其中第六项战略就是“确保公共卫生安全”； (注： The White House, National Security Strategy, p.23.) 第四项也与卫生问题密切相关：“美国将会以赠款而非贷款的形式，增加提供的发展援助的数量，大量增加对最不发达国家在教育、艾滋病、健康、营养、水、卫生以及其他人类需求方面的援助。” (注： The White House, National Security Strategy, p.22.) 毫无疑问，这种援助的增加将有助于促进全球卫生状况。

　　2006年布什政府发布的《国家安全战略》也强调了公共卫生危机的安全含义。在谈到全球化为美国的国家安全所带来的挑战时，《国家安全战略》（2006）指出，“如果不能充分地应对诸如艾滋病和禽流感等跨国流行病所构成的公共卫生挑战，那么国家安全将会受到威胁。”(注：The White House, National Security Strategy, Washington, 2006，p.47.) “公共卫生挑战为社会秩序带来的风险是如此之大，以至于传统的公共卫生方法无法足以应对，这就有必要采取新的战略和应对措施。”(注： National Security Strategy(2006).)《国家安全战略》（2006）还提出了美国政府主导下的“预防禽流感的国际伙伴关系计划”（the International Partnership on Avian and Pandemic Influenza）。(注： National Security Strategy(2006), p.48.)作为一个新的全球国家间的伙伴关系，“预防禽流感的国际伙伴关系”致力于传染病的有效监测和应对，将有助快速发现和应对任何疫情的暴发。“美国正与伙伴国家和机构合作，共同致力于强化全球生物监测能力，以便更早地发现可疑的疾病暴发事件”。(注： National Security Strategy(2006), p.22.)

　　奥巴马政府在2010年5月发布了新的《国家安全战略》。在关于开展广泛合作以来应对主要的全球威胁方面，《国家安全战略》（2010）认为，“传染病威胁跨越了政治边界，预防、快速发现和遏制可能的疫情暴发的能力从来没有如此重要；在一个地方暴发的疫情会很快发展成一种国际卫生危机，造成数百万、上千万的人口受害，导致旅行和贸易的撕裂，应对这些跨国威胁需要事先准备，与全球社会开展广泛的合作”；(注：The White House, National Security Strategy, Washington, 2010, pp.48~49.) “全球合作来预防传染病的传播将会促进公共卫生治理的发展”；(注： National Security Strategy(2010), p.5.) “传染病威胁着地区安全和美国人民的健康和安全”。(注： National Security Strategy(2010), p.8. )为了促进卫生安全，《国家安全战略》（2010）提出了综合的全球卫生战略。“美国追求一种综合的全球卫生战略；在促进全球卫生方面，美国拥有一种道义和战略利益”。(注： National Security Strategy(2010), p.39.)该战略将自然暴发的传染病治理与生物恐怖袭击的预防结合在一起。“致命生物制剂的广泛扩散所带来的经济、社会和政治后果史无前例，我们必须继续在国内与前线应对者和卫生官员共同努力，以降低自然暴发或恶意释放的传染病所带来的风险，强化我们应对生物威胁的能力；通过促进全球卫生安全和强化安全和负责任的行为规范，对当前和潜在的风险进行及时而精确的监测，采取合理措施以降低利用生物武器的可能性、扩展我们预防、追踪和抓捕那些攻击实施者的能力，与所有利益攸关者进行有效的沟通，帮助变革关于生物威胁的国际对话，我们将与国内和国际伙伴携起手来，共同保护人类免受生物威胁”。(注： National Security Strategy(2010), p.24.)

　　除了上述《国家安全战略》凸显了卫生安全在美国国家安全战略中的地位外，美国卫生与人口服务部还在2009年发布了美国历史上首份《国家卫生安全战略》（NHSS）文件。(注：U.S. Department of Health and Human Services, National Health Security Strategy of the United States of America, Washington D.C. December 2009.)这些文件都为美国的全球卫生战略提出了指导性原则。

　　（二）美国整合了传染病威胁应对路径和生物恐怖主义威胁应对路径

　　早在1998年，美国洛克菲勒兄弟基金发表的题为《生物恐怖主义、新发疾病和国家安全》的报告认为，“新发疾病和生物恐怖主义使公共卫生和国家安全合二为一”。(注：Christopher F. Chyba, Biological Terrorism, Emerging Diseases and National Security, New York: Rockefeller Brothers Fund, 1998. p.5.)1999年，在美国霍普金斯大学民用生物防御中心(Center for Civilian Biodefense)所举办的“生物恐怖主义和公共卫生应对”研讨会上，当时的美国卫生与人口服务部部长唐纳·莎拉拉(Donna Shalala) 提出了与生物恐怖主义作斗争中的“四个重要挑战”。其中第三个挑战就是“公共卫生和医疗部门在恐怖主义应对方面发挥主导作用”。(注： Donna E. Shalala, “Bioterrorism: How Prepared Are We?” Emerging Infectious Diseases, Vol.5, No.4, 1999, pp.492~493.) 2001年美国发生的炭疽恐怖袭击、2003年的“非典”危机，以及禽流感的爆发，更是加快了美国传染病治理和生物恐怖主义应对路径、部门协调及资金分配等方面的整合。为了应对生物恐怖，美国加大了在各州和城市的公共卫生基础设施方面的投资，生物安全问题已经被置于科学和公共政策的前线。美国生物武器专家克里斯托弗·契巴（Christopher F. Chyba）认为，“生物安全必须既解决生物武器所带来的挑战，又要解决传染病所带来的挑战”。(注： Christopher F. Chyba., “Biological Security in a Changed World,” Science, Vol.293, No.5539, 2001, p.2349.)美国的“军控和防扩散中心”（the Center for Arms Control and Non-Proliferation）在发表的题为《降低安全的生物风险》的报告中，建议奥巴马政府“强化国家、地区和国际层面上关于传染病暴发的监测和应对能力，无论是自然暴发疾病还是人造疾病”；“美国应该强力支持通过《生物武器公约》和《国际卫生条例》（2005）之间的协调以来应对生物威胁的努力”。(注： The Center for Arms Control and Non-Proliferation, Reducing Biological Risks to Security: International Policy Recommendations for the Obama Administration, available at: http://www.armscontrolcenter.org/assets/pdfs/biothreats_initiatives.pdf.) 根据上述建议，奥巴马政府大力支持全球卫生安全方面的努力，将全球卫生安全促进列为其“应对生物威胁的国家战略”的首要目标。(注： National Security Council, National Strategy for Countering Biological Threats, Washington, D.C., 2009,available at: http://www.whitehouse.gov/sites/default/files/National_Strategy_for_Countering_BioThreats.pdf．)

　　就美国国内而言，传染病应对与生物恐怖主义应对路径的整合主要表现在各部门之间的协调和资金划拨方面。如表2所示，美国诸多部门参与了生物安全的预防；在资金划拨方面，美国卫生与人口服务部是最大的资金接受部门，所接受资金占预算总额的一半还要多。这表明，美国卫生与人口服务部不但要在传染病暴发等公共卫生应对方面发挥作用，还要在生物恐怖等生物安全防御方面起到重要的作用。也就是说，美国卫生与人口服务部承担起了预防生物恐怖袭击的重要职责。此外，美国还早在2002年通过了《公共卫生安全和生物恐怖预备和应对法》(The Public Health Security and Bioterrorism Preparedness and Response Act of 2002)。就国际层面而言，美国力图通过加强世界卫生组织的监测功能，力求世界卫生组织在生物恐怖活动的调查中发挥主导作用。换言之，无论在国内还是在国际层面，美国应对传染病威胁和生物恐怖主义威胁路径的整合表明，美国已经将卫生问题“安全化”。正如亚历山大·凯里（Alexander Kelle）所言，“美国的公共卫生机构在与生物恐怖主义作斗争方面已经被安全化了”。(注：Alexander Kelle, “Bioterrorism and the Securitization of Public Health in the United States of America- Implications for Public Health and Biological Weapons Arms Control, ” Bradford Regime Review Paper, No.2, July 2005, p.5, available at: http://www.brad.ac.uk/acad/sbtwc/regrev/Kelle_SecuritizationinUS.pdf. )

表2　美国联邦政府各部门2001~2009年在生物预防和
防御方面的年度预算情况表（百万美元）

　　数据来源：The Center for Arms Control and Non-Proliferation, “Federal Funding for Biological Weapons Prevention and Defense, Fiscal Years 2001~2009,” April 15, 2008.

三　美国全球卫生治理战略的实质

　　通过把卫生治理问题纳入外交和国家安全战略轨道，美国将全球卫生治理上升为优先解决议程。奥巴马政府提出的“全球卫生倡议”充分地说明了这一点。毋庸置疑，美国的这种战略有助于国际社会更好地应对公共卫生危机这一全球性挑战，从而促进全球卫生治理。然而，这种促进只是美国卫生战略的一个副产品。正如阿兰·英吉拉姆（Alan Ingram）所言， “大多数将卫生问题界定为一个安全和战略问题的话语都是由发达国家的机构、决策者和分析家所提出，他们所关切的只是疾病如何影响到他们的利益，而非其政策如何影响全球疾病负担。”(注：Alan Ingram, “The New Geopolitics of Disease: Between Global Health and Global Security,” Geopolitics, 2005, No. 10. p.538.)具体而言，美国将全球卫生治理上升到外交和国家安全战略，主要是出于如下利益考量：

　　（一）地缘政治利益

　　美国的对外卫生援助是实现其地缘政治利益的重要手段之一。美国中央情报局在2000年发表的报告称，“传染病有可能加剧大国为了控制稀有国家资源的斗争，从而影响到美国国家安全”；(注：National Intelligence Council, The Global Infectious Disease Threat and Its Implications for the United States, Washington, DC, 2000, p.5.) “新发和复发传染病恶化了那些对美国具有重要利益的关键国家和地区的社会和政治稳定”。(注： National Intelligence Council, The Global Infectious Disease Threat and Its Implications for the United States, p.2.)因此，美国将卫生援助作为一种外交政策工具或作为跳板，以更好地控制其他国家的战略资源。美国还将对外卫生援助作为反恐战略的一部分。例如，美国国家情报委员会2002年发表的关于艾滋病的报告中涉及尼日利亚的部分认为，艾滋病将恶化对于美国能源安全和美国反恐战略具有重要意义的国家的国家能力。(注： CSIS, HIV/AIDS in Nigeria: Toward Sustainable US Engagement. Washington DC, 2005, available at: www.csis.org/media/csis/pubs/0508_hivaids_nigeria.pdf. )因此，美国大力增加对尼日利亚的援助。在2007年，美国通过“总统防治艾滋病紧急援助计划”划拨了5.78亿美元以来援助尼日利亚，这远远超出了其他捐助国。作为援助的一部分，“总统防治艾滋病紧急援助计划”为尼日利亚军队建立了一个完整的艾滋病监测体系，实施预防计划、创造一个更加可靠的供应链、为那些携带有艾滋病毒的军事人员及家属提供治疗。(注： 资料来自“总统艾滋病紧急援助基金”官方网站：www.pepfar.gov/。)

　　（二）对美国国家安全进行“再保险”

　　传染病的跨国传播对美国国家安全构成威胁。从历史上看，禽流感、霍乱等传染病等都是首先从那些公共卫生条件落后的发展中国家爆发。因此，如果能够对爆发于发展中国家的传染病进行早期的监测，那么美国在这些传染病扩散到美国本土之前就赢得足够的时间，以采取必要的预防和应对措施。也就是说，有效的全球疾病监测体系为美国国家安全上了“再保险”。这就是美国大力促进和推行全球疾病监测计划的主要原因。全球疾病监测计划也成为美国国家安全的一个优先事项，因为“在面临疫情暴发时，全球卫生监测体系作为一种起到稳定作用的力量而促进美国国家安全。”(注：Carleton J. Phillips, Anne M. Harrington, Terry L. Yates, Gary L. Simpson and Robert J. Baker, Global Disease Surveillance, Emergent Disease Preparedness, and National Security, Texas Tech University, 2009, p.1.)也就是说，美国在发展传染病的全球监测系统方面是主要的既得利益者。鉴于世界卫生组织在全球卫生治理中无与伦比的合法性，美国极力促进在世界卫生组织框架下建立有效的全球疾病监测体系。对于那些卫生基础设施落后的国家而言，这种全球疾病监测体系基本上是毫无用途，因为这些国家即使通过监测体系发现了相关传染病暴发信息，国内薄弱的公共卫生基础设施也使得这些国家无法采取任何有效的预防和应对措施。因此，美国假世界卫生组织之手，为本国国家安全又设置了一道重要的防线。正如布鲁斯·琼斯（Bruce Jones）所言，“世界卫生组织在成为防御‘非典’外层防线的同时，允许美国的疾病控制与预防中心集中在国内的防御措施。”(注： Bruce Jones, “Bio-security, Nonstate Actors, and the Need for Global Cooperation, ”Ethics and International Affairs, Vol.20, No.2, 2006, p.225. )可以认为，美国强化全球传染病监测，目的并不是将其当作一种改善全球健康的工具，而是将其视作一种应对生物恐怖主义、增强国家安全的工具。正如菲利普·克莱因（Philippe Calain）所言，“国外疾病暴发方面情报的搜集主要服务于发达国家”。(注： Philippe Calain, “From the Field Side of the Binoculars: A Different View on Global Public Health Surveillance, ”Health Policy Plan, Vol. 22, No.1, 2007, p.19.)如果说全球监测外溢出了任何对其他发展中国家具有建设意义的卫生后果的话，那么这也并非是美国的主要外交政策目标，而仅仅是一种积极的外部性而已。

　　（三）增强美国的“巧实力”

　　“巧实力”既不是硬实力，也不是软实力，而是指两者的有机结合。它意味着利用软实力和硬实力，制定一个一体化的战略、资源基础和工具箱，以来实现美国的目标。对于美国而言，一体化的全球卫生政策就成为美国增强“巧实力”的一个重要载体。正如美国战略与国际研究中心在2010年发表的报告所称，“当美国使用巧实力在世界各地促进美国的利益时，需要利用美国全球卫生政策所能发挥的重要作用”。(注：William J. Fallon, Helene D. Gayle, A Healthier, Safer, and More Prosperous World, Report of the CSIS Commission on Smart Global Health Policy, Center for Strategic and International Studies, Washington, DC, 2010, p.9.)一方面，美国的对外卫生援助促进了软实力的增强。“对外卫生援助正在快速成为美国软权力的一个支柱”。(注： Benjamin Mason Meier, “The Obama Administration's Global Health Initiative: Public Health Law, U.S. Foreign Policy & Universal Human Rights, ”June 15, 2010, available at: http://www.publichealthlaw.org/contributions/2010/6/15/the-obama-administrations-global-health-initiative-public-he.html. )美国国务卿希拉里·克林顿也认为，“总统防治艾滋病紧急援助计划”和“总统防治疟疾行动计划”( the President's Malaria Initiative, PMI)等项目树立了美国的正面形象。(注： “U.S. Overseas Assistance Is Crucial, Secretary Clinton Says,”January 23, 2009, available at: http://www.america.gov/st/develop-english/2009/January/20090123155524esnamfuak0.8330042.html.)例如，2007年，皮尤全球民意调查（Pew Global Attitudes Survey）显示，在10个对美国最具有好感的国家中，有８个是美国为之做出最大卫生努力的非洲国家；(注：Pew Global Attitudes Project, Global Unease with Major World Powers: 47-Nation Pew Global Attitudes Survey, Washington, D.C., Pew Global Attitudes Project, June 2007. )另一方面，美国在全球卫生方面的努力也促进了美国硬实力的发展。美国的对外卫生援助有助于实现对美国具有重要战略意义的地区的稳定。总之，美国在全球卫生方面的努力使其“软实力”和“硬实力”兼得，并统一于“巧实力”的实现。奥巴马政府制定的为期六年的“全球卫生倡议”战略也是美国通过在全球卫生领域发挥领导作用，从而强化其“巧实力”的具体实践。

　　（四）推行对外经济战略的一个工具

　　美国的对外卫生援助也被纳入其经济战略中。到2007财政年度，“总统防治艾滋病紧急援助计划”和艾滋病项目成为所有美国对外援助的一个主要目标，资金高达33亿美元，大约占美国所有对外援助总额的15%，占美国全球卫生援助总额的60%。(注：Laurie A. Garrett, The Future of Foreign Assistance Amid Global Economic and Financial Crisis: Advancing Global Health in the U.S. Development Agenda, New York, 2009. p.22.)在奥巴马政府所建议的全球卫生预算中，美国官方卫生发展援助总额的70%都是针对艾滋病的治疗项目。(注： Dugger CW, “As Donors Focus on AIDS, Child Illnesses Languish,” New York Times. Oct. 30, 2009, A10. )美国之所以将卫生援助项目大量集中在艾滋病的治疗方面，而不是改善发展中国家薄弱的公共卫生基础设施，一个重要原因在于，在全球五家最大的抗艾滋病药物生产商中，美国就占了三家。(注： 这五个生产商分别是：默沙东（Merck）（美国）、百时美施贵宝（Bristol-Myers Squibb）（美国）、雅培（Abbott）(美国)、葛兰素史克公司(GlaxoSmithKline) （英国）和勃林格殷格翰（Boehringer Ingelheim）（德国）。)在世界贸易组织框架下，世界各国就艾滋病药品的专利权所导致的发展中国家治疗药品可及性问题达成了《TRIPS协定与公共卫生多哈宣言》，其中规定，发展中国家可以使用“强制许可”条款，由本国的制药企业对相关药品进行仿制，以来降低艾滋病治疗药品的高昂价格。但具有讽刺意义的是，美国对南非、巴西等艾滋病问题严重的国家利用“强制许可”条款的做法却表示强烈反对。因此，在一定程度上，美国这种以艾滋病治疗为优先的战略是为了维护美国制药公司的经济利益，协助本国的制药企业垄断抗艾滋病药物的市场，以此来促进美国整体的经济利益。另外，美国通过对发展中国家提供卫生援助，在一定程度上促进这些国家的经济发展水平，从而也为本国的产品开拓了市场。在美国看来，全球卫生“只是一个治国方略的工具而已， 它的价值仅仅在于其在服务于国家的物质利益和能力的效用方面”。(注： Fidler DP, “Health as a Foreign Policy: Between Principle and Power,” Whitehead J. Diplomacy Int. Relat, Vol.6, No.2, 2005, p.185. )“为了保护我们自己国民的安全，发现外国土地上的病魔并与之作斗争符合我们的现实利益，国外卫生状况的提高为美国产品拓宽了消费市场，增加了贸易。”(注： Hugh L.Carey, International Health Agency Act Hearings,1971. Hearings before the Subcommittee on International Organizations and Movements of the Committee on Foreign Affairs, House of Representative, 92nd Congress, 1st Session on H.R.10042.)美国众议员休斯·凯利（Hugh L.Carey）的这番话充分说明了美国全球卫生战略中的经济利益驱动。

四　美国全球卫生治理战略带来的问题

　　美国通过以双边为主、多边为辅的路径，将全球卫生治理融入到本国的外交和国家安全战略之中。不可否认，美国在全球卫生方面的努力在一定程度上促进了全球卫生治理。然而，无论是双边路径还是多边路径，美国所有的努力都是围绕国家利益来展开，将卫生议题工具化。美国通过双边层面的对外卫生援助，追求地缘政治和经济利益，因为“美国的领导人十分清楚，在全球卫生项目方面的投资虽然要长时间才能见效，但是绝对有益于我们的国家安全利益和外交动议。”(注：Weekly TB/Malaria Report, Global Health Advocates Respond to Obama's FY 2010 Budget Proposal, Mar. 3, 2009, available at: http://www.globalhealthreporting.org/article.asp?DR_ID=57275. )通过多边路径，特别是世界卫生组织的《国际卫生条例》，美国主要是为其国家安全设置一道防疫线，而不是为了促进全球卫生治理，因为无论是从历史上还是政治上看，《国际卫生条例》的目的都不是为了改善贫穷国家的公共卫生状况，而是防止发达国家免受发展中国家疾病的传播。美国是这种多边卫生机制的最大受益者，其在世界卫生组织框架下的多边卫生努力依然没有超越这种“自利最大化”的巢臼。

　　通过将卫生问题纳入外交和国家安全战略之中，美国实现了卫生问题的“安全化”。毫无疑问，这种“安全化”有助于将更过的资金和政治支持吸引到全球卫生治理之中。然而，对于全球卫生治理而言，这种“安全化”战略也存在一定的问题。

　　首先，它弱化了美国应当帮助发展中国家应对卫生危机的道义责任。就美国的对外卫生援助而言，受援对象通常是那些对美国具有战略意义的国家，而不是那些最需要卫生援助的发展中国家；处于优先解决议程的卫生项目通常是那些被认为对美国具有重要经济利益含义（例如艾滋病）或者对美国构成重大风险的疫情（例如禽流感），而不是那些对发展中国家造成更广泛影响的疾病（例如慢性病和热带病）的预防以及公共卫生基础能力建设。正如美国安全问题专家苏珊·贝德森（Susan Peterson）所言，“美国将传染病称作为一种安全威胁的含义就在于，只有当它们威胁到美国的安全时，美国在发展中国家的疾病控制方面的援助才具有正当性。”(注：Susan Peterson, “Epidemic Disease and National Security,” Security Studies, Vol.12, No.3, 2002, p.49. )这种在卫生援助接受国和卫生项目重点方面的“有选择性(selectivity)”说明，美国的全球卫生政策是基于其国家安全利益之上，而非道义和全球卫生正义之上。“解决大多数全球卫生问题不应当是基于国家安全的考量”。(注： Harley Feldbaum, U.S. Global Health and National Security Policy, Washington D.C. April 2009, p.8.)实际上，作为世界上最强大的国家，美国对于发展中国家的健康促进更应当负有道义责任。也只有解决了全球卫生治理中的正义问题，才能更好地促进各国的卫生安全，因为“当今的全球卫生形势提出了紧迫的正义问题”。(注： J.W. Lee, “Message from the Director-General,” in World Health Organization, World Health Report 2003: Shaping the Future, Geneva: WHO 2003, p.vii. )

　　其次，它有可能会加剧国家间的生物安全困境。所谓生物安全困境是指一国防御性的生物计划可能会被其他国家认为是进攻性的生物计划，因此其他国家被迫实施可能会导致军备竞赛的对冲战略（hedging strategy），结果陷入安全困境。“将卫生与安全联系起来并不一定造就双赢”。(注：People's Health Movement, Global Health Watch 2 : An Alternative World Health Report , New York: Zed Books Ltd, 2008, p.336.)有时可能会导致“双输”，亦即“生物安全困境”加剧。炭疽恐怖袭击发生以后，美国在传染病和生物恐怖应对方面过于强调防御性的医疗应对措施，在民用生物防御研发方面的投入大为增加（见图2）。由于生物技术的“双重用途”的特点，所以对于其他国家而言，防御性的生物研发和进攻性的生物研发之间的区别难以把握，再加上《生物武器公约》框架下各国在生物制剂发展方面建立信任措施的缺位，美国在民用生物防御研发方面的大力投入可能会引起其他国家的猜疑，造成了可能会导致生物武器军备竞赛的生物安全困境。

图2　美国民用生物防御预算总额（2001~2011）（百万美元）

　　数据来源：Crystal Franco, Tara Kirk Sell, “Federal Agency Biodefense Funding, FY2010~2011,” Biosecurity and Bioterrorism: Biodefense Strategy, Practice, and Science, Vol.8, No.2, 2010, p.130.

　　“在传染病的语境下，世界上没有一个地方我们距之遥远，没有一个人我们与之毫无瓜葛。”(注：J. Lederberg, et al., Emerging Infections: Microbial Threats to Health in the United States. Washington, D.C., National Academy Press，1992, p.v. )当今在公共卫生安全领域的全球相互依赖关系使得任何国家都别指望能够在其边界筑起阻止疾病传播的“马其诺防线”。毋庸置疑，美国的全球卫生战略在一定程度上促进了全球卫生治理。然而，这种基于国家自利和囿于国家安全的全球卫生战略在全球卫生治理方面产生的实效极为有限，因为卫生领域的全球和道义目标并非与以国家为中心的国家安全观恰好相符。“全球卫生治理是指在世界范围内为促进健康和卫生正义而采取的集体行动”。(注： Robert Beaglehole, Ruth Bonita, “Global Public Health: A Scorecard, ”The Lancet, Vol.372, No.9654, 2008, p.1988.)美国在全球卫生治理中重视双边而轻视多边的做法表明，美国的出发点并非是全球健康的整体促进，而是出于本国政治、经济和安全利益的考量，弱化了美国在全球卫生战略中本应对发展中国家承担的卫生援助的道义责任，并有可能加剧美国与其他国家间的“生物安全困境”。“巨大的不平等构成了最严重的全球卫生威胁”。(注： Lawrence O. Gostin and Allyn L. Taylor, “Global Health Law: A Definition and Grand Challenges,” Public Health Ethics, Vol.1, No.1, 2008, p.54.)因此，只有更多地通过世界卫生组织、联合国千年发展目标框架等这样的多边机制，致力于加强广大发展中国家薄弱的公共卫生能力，缩小或消除南北卫生差距这样一种“结构性暴力”，并正视全球卫生正义问题，才能更好地促进全球卫生治理，这也最终有利于美国国家安全的可持续性促进。

　　晋继勇：郑州大学公共管理学院讲师、浙江大学非传统安全研究中心博士后